Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Keterangan Kematian 1

    Diunggah oleh

    gedangan
    436 tayangan1 halaman
    catatan sipil

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    catatan sipil

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    436 tayangan1 halaman

    Blangko Keterangan Kematian 1

    Diunggah oleh

    gedangan
    catatan sipil

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

    KECAMATAN KANIGARAN

    KELURAHAN SUKOHARJO
    Jl. KH. Hasan No. 69 Telp. (0335) 425321 PROBOLINGGO ( 67215 )

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 472.12/

    / 425.504.6 / 2016

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Sukoharjo Kecamatan Kanigaran Kota
    Probolinggo berdasarkan keterangan dari :
    Nama
    Tempat/Tgl Lahir
    Jenis Kelamin
    Status Perkawinan
    Kewarganegaraan
    Pekerjaan
    Nomor KSK/KTP
    Al amat

    Menerangkan bahwa :
    1. Nama
    Telah meninggal dunia
    Sebab Kematian
    Hub. Pelapor
    Al amat

    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    : ...........................................
    Kel. Sukoharjo Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo

    :
    :
    :
    :
    :

    ...........................................
    ...........................................
    ...........................................
    ...........................................
    ...........................................
    Kel. Sukoharjo Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo
    Surat Keterangan ini dipergunakan untuk membuat : ...........................................
    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
    Probolinggo, ...................................

    Pelapor

    ...........................................

    Mengetahui,
    LURAH SUKOHARJO
    KECAMATAN KANIGARAN
    KOTA PROBOLINGGO

    SITI HOTIDJAH,S.Sos.MM
    Penata
    NIP. 19750110 199602 2 002

    www.sukoharjo.kelurahan.probolinggokota.go.id, email : pro_sukoharjo69@yahoo.co.id

    e
    n
    a
    t
    a
    M
    u
    d
    a
    T
    K
    .I

    Anda mungkin juga menyukai