PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERSARI KELURAHAN WIROLEGI

RT 005 / RW 05 LINGKUNGAN KRAJAN
J E M B E R
==================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../RT05.RW05/LK/WLG/201....

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT 004 RW 005 Lingkungan Krajan, Kelurahan
Wirolegi Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ...................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................
4. Kewarganegaraan : ....................................................
5. NIK/No. KK : ....................................................
6. Agama : ...................................................
7. Status : Nikah/belum nikah/janda/duda *)
8. Alamat : ....................................................
: ....................................................

Orang tersebut adalah benar benar warga kami yang berdomisili sebagaimana diterangkan
pada alamat tersebut di atas.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

untuk : ..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Wirolegi, ..................................20.....

Mengetahui,

Ketua RW 005 Ketua RT 005

ABDULLAH, S.Pd SAMSUL ARIFIN