KELURAHAN
KECAMATAN
TANGERANG - BANTEN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah, saya pengurus RT 004/002
Kelurahan karang Tengah, Kecamatan Karang Tengah, Tangerang
Banten, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :………………………………………………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Maksud/Keperluan :………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Tanggerang,
Pengurus RT 004/002
( )