Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RUKUN TETANGGA RT 00/0

KELURAHAN
KECAMATAN
TANGERANG - BANTEN

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah, saya pengurus RT 004/002
Kelurahan karang Tengah, Kecamatan Karang Tengah, Tangerang
Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………………………………………………………..

Tempat / Tgl Lahir :………………………………………………………………………………………………………..

No. KTP/KK :………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………………………………..

Agama :………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Maksud/Keperluan :………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya


untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggerang,

Pengurus RT 004/002

( )

Anda mungkin juga menyukai