PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

KETUA RT. 001 RW. 007 TANJUNG PRIOK

KECAMATAN TANJUNG PRIOK - JAKARTA UTARA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 001 RW. 007 Kp. Muara Bahari
Tanjung priok Kecamatan Tanjung priok ,Jakarta utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT. 001
RW. 007 Kp. Muara Bahari Tanjung priok Kecamatan Tanjung priok ,Jakarta utara,Selama
kurang lebih …….Tahun

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………..
Ketua RT. 001

( Tri sutrisno )