PENGURUS RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA X

KELURAHAN JOGOTRUNAN
Sekretariat : Perum Graha Semeru E18 - Lumajang - 67314

SURAT PENGANTAR
NOMOR: ……. / ……… / RT 001-RW XVIII/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 001-RW XVIII Kelurahan Jogotrunan
Lumajang menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………….....………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………….....………………………………………
Agama : ………………………………….....………………………………………
Pekerjaan : ………………………………….....………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………….....………………………………………
NIK : ………………………………….....………………………………………
Alamat : ………………………………….....………………………………………
Adalah benar-benar warga RT 001-RW XVIII Kelurahan Jogotrunan, dan sepenge
nama tersebut berkelakuan baik.
Surat pengantar ini dipergunakan untuk pengurusan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan dalam kegiatan lingkungan sebagai berikut:
- Siskamling : Aktif/Tidak
- Kerja Bakti : Aktif/Tidak
- Gotong Royong : Aktif/Tidak
- Posyandu : Aktif/Tidak
- Pelunasan PBB : Lunas/Belum
NOP Pajak : 35.08.060.012.000…. – 0………0
Tahun yang belum Lunas : ………………

Lumajang, ……………………………
Mengetahui
Ketua RW XVIII Ketua RT 001-RW XVIII
Kelurahan Jogotrunan Kelurahan Jogotrunan