PEMERINTAHAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PKBM HARAPAN BANGSA

PAKET A, B, dan C
No.489/1561/IV/PLS/DIKNAS/2008 Akta Notaris No.2 Tgl. 14 Oktober 2008
Jalan Segaran RT.006 RW.002 Kelurahan Handayani Kecamatan Talang Ubi
NPSN PKBM No. Registrasi
Telepon/Hp : 081272567222 Kode Pos 31211
P9926511 11113.04.000

SURAT PERSYARATAN TIDAK KEBERATAN DARI WARGA SETEMPAT

Dengan ini kami sebagai tetangga saudara yang tersebut namanya dibawah ini,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika :

Nama : INDRI ASTUTI

Tempat, Tanggal Lahir : Talang Ubi, 23 Maret 1996
NIK : 1603056303960001
No. Telp : 0812-7256-7222

Mendirikan,
Nama Lembaga : PKBM HARAPAN BANGSA
Alamat : JLN NASIONAL RT 25 RW 06 KEL. TALANG UBI UTARA
KEC. TALANG UBI KAB PALI
Jenis Lembaga :Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat/Pendidikan Non
Formal

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama Tanda Tangan

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19

20

Talang Ubi, Maret 2023

Mengetahui,

Ketua RT 25 Ketua RW 06

(……………………………) (………………………………)