PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN LAIS
DESA TALANG RASAU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /D.LBG/ /

Yang bertandatangan dibawah ini kepala desa talang Rasau Kecamatan Lais Kabupaten
Bengkulu Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IZAL KURMILA
TTL : Tanjung Kasai, 15 Agustus 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 1703105508030001
Alamat : Desa Talang Rasau Kecamatan Lais

Orang tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Talang Rasau Kecamatan Lais Kabupaten
Bengkulu Utara dan sesuai dengan pengamatan kami, yang bersangkutan adalah benar-benar
ORANG TIDAK MAMPU / KELAURGA MISKIN.
Surat keterangan ini dilampirkan untuk pengurusan jaminan persalinan (Jampersal).

Semikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talang Rasau, 06 November 2020

MENGETAHUI :
Kades Talang Rasau Camat Lais

.......................................... ..........................................