KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH

KELURAHAN SUMBER REJO

RUKUN TETANGGA. 19
Jl. Letjend. S. Parman No. 24 Nomor Telp. 082332106233
BALIKPAPAN

Balikpapan,

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Lurah Sumber Rejo
Perihal : Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 19 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan
Balikpapan Tengah.

Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : v Laki – laki Perempuan
4. Status : Tidak Kawin Kawin Cerai Mati Cerai Hidup
5. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. KTP : ..............................................................................................
8. No. Kartu Keluarga : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
10. Keperluan SP ini untuk : ..............................................................................................

I. Mengurus KTP / KK
II. Mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
III. Mengurus Surat Nikah / Cerai
IV. Mengurus Surat Kematian
V. Mengurus Surat Kelahiran
VI. Mengurus Surat Pindah / Penduduk Pendatang
VII. Lain – lain ....................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Bahwa nama tersebut diatas adalah Warga Rukun Tetangga RT. 19 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan
Balikpapan Tengah sesuai dengan Kartu Keluarga.
Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadikan
bahan pertimbangan lebih lanjut.

Ketua
Rukun Tetangga. 19

________________
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 13
Jl. P. Antasari No. 9 Nomor Telp. 081298259754
BALIKPAPAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 50 Kelurahan Sumber Rejo
Kecamatan Balikpapan Tengah.

Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
4. Status : Tidak Kawin Kawin Cerai Mati Cerai Hidup
5. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. KTP : ..............................................................................................
8. No. Kartu Keluarga : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

Benar bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia di wilayah kami RT. 50 pada :

1. Hari / Tanggal : ..............................................................................................

2. Jam : ..............................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ........................... 2018

KETUA RT. 50

GUNANTO
 KELURAHAN SUMBER REJO
KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
RUKUN TETANGGA. 19
Jl. Letjend. S. Parman No. 24 Nomor Telp. 082332106233

Balikpapan, 2 Desember 2019

Kepada Yth,
………………………………
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Ketua RT. 19 Kelurahan Sumber Rejo
Kecamatan Balikpapan Tengah pada tanggal 4 Desember 2019.

Maka dengan ini kami pengurus RT. 19 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan Balikpapan
Tengah mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari : Sabtu, 7 Desember 2019

Waktu : Pukul 20.00 WITA atau Ba’da Isya

Tempat : Kediaman Ibu Iin Herlina

Acara : Pemilihan Ketua RT. 19 Masa Bakti 2019 – 2020

Demikian undangan ini kami buat, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT. 19

IIN HERLINA
 KELURAHAN SUMBER REJO
KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
RUKUN TETANGGA. 31
Jl. D.I Panjaitan No. 06 Nomor Telp. 081347412997

Balikpapan, 11 Februari 2020

Kepada Yth,
Warga RT. 31
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Kami pengurus RT. 31 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan Balikpapan Tengah mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari : Minggu, 16 Februari 2020

Waktu : Pukul 20.00 WITA atau Ba’da Isya

Tempat : Kediaman Ibu RT (Mimi Adam)

Acara : Rapat Musyawarah Dana Sosial dll.

Demikian undangan ini kami buat, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT. 31

MIMI ADAM
 KELURAHAN SUMBER REJO
KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
RUKUN TETANGGA. 19
Jl. Letjend. S. Parman No. 24 Nomor Telp. 082332106233

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal :
Pukul :
Kegiatan :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

…. ……………………………………. ………………… ………………….

…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
No. Nama Alamat Tanda Tangan

…. ……………………………………. ………………… ………………….

…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
…. ……………………………………. ………………… ………………….
…. ……………………………………. ………………… ……………….
 KELURAHAN SUMBER REJO
KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
RUKUN TETANGGA. 32
Jl. D.I Panjaitan RT. 32 Nomor Telp. 08125832101

Balikpapan, 30 Desember 2020

Kepada Yth,
………………………………
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Ketua RT. 32 Kelurahan Sumber Rejo
Kecamatan Balikpapan Tengah pada tanggal 3 September 2020.

Maka dengan ini kami Panitia Pemilihan Ketua RT. 32 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan
Balikpapan Tengah mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari : Senin, 31 Agustus 2020

Waktu : Pukul 20.00 WITA atau Ba’da Isya

Tempat : Kediaman Bapak Sundari

Acara : Perhitungan Suara Pemilihan Ketua RT. 32 Masa Bakti 2020 – 2023

Demikian undangan ini kami buat, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT. 32

SUNDARI
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 13
Jl. P. Antasari No. 9 Nomor Telp. 081298259754
BALIKPAPAN

SURAT PENGANTAR PEMAKAMAN JENAZAH

I. PEMOHON/PELAPOR

NAMA : ..................................................................................

ALAMAT : ..................................................................................

..................................................................................

NO. TELP : ..................................................................................

II. KETERANGAN JENAZAH

NAMA JENAZAH : 1. ...............................BIN/BINTI ...........................

2. ...............................BIN/BINTI ...........................

3. ...............................BIN/BINTI ...........................

NIK/NO. KK : ..................................................................................

AGAMA : ..................................................................................

TEMPAT/TGL. LAHIR JENAZAH : ..................................................................................

HARI/TGL. MENINGGAL : ..................................................................................

ALAMAT SEMASA HIDUP : ..................................................................................

NAMA TPU YANG DITUJU : TPU/PEMAKAMAN...............................................

KELURAHAN.........................................................

KECAMATAN.........................................................

KOTA BALIKPAPAN – KALIMANTAN TIMUR

HARI/TGL. DIMAKAMKAN : ..................................................................................

Balikpapan, ....................................

PEMOHON/PELAPOR KETUA RT. ……

KELURAHAN SUMBER REJO

(……………………….) (……………………….)
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 07
Jl.Dr. Sutomo RT. 07 Nomor Telp. 082155195065
BALIKPAPAN

SURAT TUGAS
Nomor : / /20

Dasar :

Surat Nomor : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................
Perihal : .....................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Untuk melaksanakan tugas menghadiri ........................................................................., pada :

Hari/tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Tempat : .....................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ....................................

KETUA RT. 07

________________
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 13
Jl. P. Antasari No. 9 Nomor Telp. 081298259754
BALIKPAPAN

SURAT TUGAS
Nomor : / VII /2023

Dasar :

Surat Nomor : 440/1985/PKM-SBO

Perihal : Rapat Koordinasi Kader

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal
Jabatan : Ketua RT. 13

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Setia Ningsih

Jabatan : Kader RT. 13

Untuk melaksanakan tugas menghadiri Rapat Koordinasi Kader, pada :

Hari/tanggal : Kamis, 13 Juli 2023

Waktu : 09.30 - Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Kelurahan Sumber Rejo

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 11 Juli 2023

KETUA RT. 13

RIZAL
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 21
Jl.Letjend. S. Parman RT. 21 Nomor Telp. 081253009200
BALIKPAPAN

SURAT TUGAS
Nomor : / /20

Dasar :

Surat Nomor : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................
Perihal : .....................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Untuk melaksanakan tugas menghadiri ........................................................................., pada :

Hari/tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Tempat : .....................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ....................................

KETUA RT. 21

________________
 KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
KELURAHAN SUMBER REJO
RUKUN TETANGGA. 13
Jl.P. Antasari No. 13 RT. 13 Nomor Telp. 081316233714
BALIKPAPAN

SURAT TUGAS
Nomor : / /20

Dasar :

Surat Nomor : .....................................................................................

Tanggal : .....................................................................................
Perihal : .....................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

Untuk melaksanakan tugas menghadiri ........................................................................., pada :

Hari/tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Tempat : .....................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ....................................

KETUA RT. 13

________________
 KELURAHAN SUMBER REJO
KECAMATAN BALIKPAPAN TENGAH
RUKUN TETANGGA. 32
Jl. D.I Panjaitan RT. 32 Nomor Telp. 08125832101

Balikpapan,

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Lurah Sumber Rejo
Perihal : Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 32 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan
Balikpapan Tengah.

Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : v Laki – laki Perempuan
4. Status : Tidak Kawin Kawin Cerai Mati Cerai Hidup
5. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. KTP : ..............................................................................................
8. No. Kartu Keluarga : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
10. Keperluan SP ini untuk : ..............................................................................................

I. Mengurus KTP / KK
II. Mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
III. Mengurus Surat Nikah / Cerai
IV. Mengurus Surat Kematian
V. Mengurus Surat Kelahiran
VI. Mengurus Surat Pindah / Penduduk Pendatang
VII. Lain – lain ....................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Bahwa nama tersebut diatas adalah Warga Rukun Tetangga RT. 32 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan
Balikpapan Tengah sesuai dengan Kartu Keluarga.
Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadikan
bahan pertimbangan lebih lanjut.

Ketua
Rukun Tetangga. 32

________________