SURAT PERMOHONAN

PERPINDAHAN PENDUDUK
YANG SUDAH BERADA DI LOKASI TUJUAN

Bandung,Februari,05,2024

Kepada
Yth. Kepala DInas Kependudukandan
Pencatatan Sipil Kota
Bandung Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangandibawah ini

Nama
:Risma Sri hayati
NIK
Tempat/tanggal lahir :3217165009000001
:Bandung,14-06-1999
Jenis Kelamin
:Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan
: Janda
u
Pekerjaan saha
:Wira
Daerah Asal J I KPCijambe………………………………RT.QO2./RW.QQ.1…
Desa/Kelurahan Saguling … … … … … …
Kecamatan .Saguling …
Kab/Kota Bandung Barat
Jawa Barat
Provinsi
** …

Daerah Tujuan
JI.Setra indah VI dalam
……RT0O3./

ahan …

Jenis kepindahan Provinsi Jawa Barat.

1(Satu)orang/ Sekeluarga*

Data anggota keluarga

yang ikutpindah

No NIK Nama Tempat Tanggal Lahir SHDK

3217165009000001 Risma Sri hayati Bandung,14-06-1999 02

Sehubungan dengan keterbatasan waktu dan ketiadaan biaya untuk mengurus

kepindahan saya/sekeluarga*ke Kota Bandung,maka dengan ini saya mohon kepada Bapak
untuk dapat memindahkandatakependudukan saya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan,atas perhatiandan bantuanya saya ucapkanterimakasih

Pemohon

( XS
*-Coret yang tidak perlu
-Mohon lampirkandokumen pendukung fc KK,KTP(asal/tujuan),Akta Lahir,Buku Nikah