PEMERINTAHAN DESA PALIMANAN BARAT

BLOK PJA JATI RT 055 RW 015

DESA PALIMANAN BARAT KECAMATAN GEMPOL
KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa orang tersebut menetap sementara di
Desa Palimanan Barat Blok PJA JATI RT 055 RW 015 dengan data sebagai berikut;

NAMA : JAJANG ROMDONI

NIK KTP : 320733 160296 0001
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Ciamis, 16 Februari 1996
ALAMAT : Sukamantri 1 RT 002 RW 001 Kec. Sukamantri
Kab. Ciamis.
STATUS : Kawin ( Suami )

NAMA : DEA ANNE AMBARLANA

NIK KTP : 320429 581095 0008
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Bandung, 18 Oktober 1995
ALAMAT : KP. Bantarsari RT 002 RW 010 Desa Sumbersari
Kec. Ciparay Kab. Bandung.

STATUS : Kawin ( Istri )

NAMA : REKA
NIK KTP :-
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 12 Oktober 2004
ALAMAT :
STATUS : Belum Kawin ( Adik dari.....)
JUMLAH ORANG / KELUARGA : 3 Orang

Adapun permohonan menetap sementara penduduk tersebut sebagaimana terlampir

( KTP, KARTU KELUARGA / BUKU NIKAH ).
Demikian Surat Datang ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 17 Desember 2020

KETUA RT 055

WAWAN ADI PRASETIO