RUKUN TETANGGA RUKUN WARGA

RT.06 RW.03
PERUM PALEM PUTRI BALONGGABUS CANDI
Sekretariat : Perum Palem Putri Blok P15/C 081 336 573 566
E-mail: rtenam@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 02/SKD/RT.06/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/RW: 006/003 Perum Palm Putri, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : NINIK WULAN RIYADI
Tempat, tanggal lahir : Jember, 28 Pebruari 1979
Alamat sesuai KTP : Perum Garaha Semeru Blok H-12
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Warga Negara : WNI
Adalah benar yang bersangkutan Warga Perumahan Palem Putri dan berdomisili di lingkungan
wilayah:
RT/ RW : 006 /003 (Blok P-2)
Desa : Balonggabus
Kecamatan : Candi
Kabupaten : Sidoarjo

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Oktober 2017

Pemohon Ketua RT.06

.
NINIK WULAN RIYADI KHAMID SUDARSONO