PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR

KEPALA DESA KOTO MESJID
Kantor : Jl. Desa Koto Mesjid HP. 0813 6542 6193 Kode Pos 28453
e-mail : desakotomesjid@gmail.com

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 470/KM-KS/2020/029

Kepala Desa Koto Mesjid Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama lengkap : KHORI OKTA ARMADONI

Tempat/tanggal lahir : Pulau Gadang / 12 - 10 - 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun III Kampung Baru Desa Koto Mesjid

Hubungan dengan Kepala Keluarga ( KK ) : Anak Kandung

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Koto Mesjid Kecamatan XIII Koto Kampar
Kabupaten Kampar, menurut sepengetahuan dan data yang ada pada kami bahwa keluarga ini
adalah termasuk Keluarga Miskin yang belum terdaftar di dalam Jamkesmas dan Jamkesda dengan
data keluarga sebagai berikut :

NO NAMA JENIS HUBUNGA

TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN N
1 2 3 4 5 6

1. KHORI OKTA Laki- Laki Pulau Gadang / 12 - 10 - Pelajar/Mahasis Anak

ARMADONI 1999 wa Kandung

Surat Keterangan Miskin ini dipergunakan untuk :

( MENDAPATKAN PELAYANAN BEROBAT DI RUMAH SAKIT UMUM
PEMERINTAH )

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : KOTO MESJID

PADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2020
KEPALA DESA KOTO MESJID,

MENGETAHUI
CAMAT XIII KOTO KAMPAR
Reg. No. : ………………….. ARJUNALIS
Tanggal : …………………..

RAHMAT FAJRI, S.STP. M.Si

NIP. 19870420 200602 1 001