PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN BATUKLIANG
DESA MEKAR BERSATU
Jalan Darusshiddiqien Telp. Kode Pos: 83552
Website: https://www.desamekarbersatu.web.id

Email: mekarbersatuasri2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : S-19/…./5202032010/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMZUN UMAR,MA
Jabatan : KEPALA DESA Mekar Bersatu

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : TARI MATUS SAKDIYAH
b. NIK : 5202036405120005
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Jae, 24 Mei 2012
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
h. Alamat : RT 001 RW 000 Dusun Repok Puyung Desa
Mekar Bersatu Kecamatan Batukliang
Kabupaten Lombok Tengah

Memang benar yang namanya tersebut diatas warga Desa Mekar Bersatu
dan Belum Pernah Memiliki Akta Kelahiran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mekar Bersatu, 09 Desember 2022

KEPALA DESA Mekar Bersatu,

HAMZUN UMAR,MA
NIP.