PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK

Nomor : 470 / Pemdes-DMN / / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Kelompok : GREN GUMITIR BAWAK TRENG
Ketua Kelompok : SUHARDI, SH
Tahun Berdiri : 2021
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman. Kecamtan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan dan penelitian kami memang
benar Berdomisili di Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 18 Juli 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah, Sejahtera Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju menuju Lombok Barat “ MANTAP “
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 470 / Pemdes-DMN / / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : I DEWA MADE SATRIA WIGUNA
Tempat/ Tgl Lahir : Ampenan, 14-04-1978
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman. Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar nama yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
benar Berdomisili diwilayah kami Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. Kami juga menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar dalam
keadaan sakit dan akan dibawa Berobat ke PONDOK PEMULIHAN DOULOS yang beralamat
di Jl. Arumdalu No. 79 A, Songgoriti, Kota Batu, Jawa Timur.
Demikian surat keterangan jalan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 24 Januari 2023

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah, Sejahtera Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju menuju Lombok Barat “ MANTAP “
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / Pemdes-DMN / 63 / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah atas nama I Wayan Kartha dan Ni
Wayan Tagel dengan No. Sertifikat 691 dengan Luas 3168 M2 yang terletak di Dusun Seraye
Duman, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat yang di sertifikat
Beralamat Kecamatan Narmada dan Sekarang Menjadi Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok
Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 30 Maret 2023

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah, Sejahtera Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju menuju Lombok Barat “ MANTAP “
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.6 / Dmn / / II / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : I NYOMAN SUKATRA
Tempat / Tgl Lahir : Mataram, 28-03-1994
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : BTN Bale Duman, Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan
Lingsar, Kabupaten Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami BTN Bale Duman, Dusun Duman Desa, Desa Duman,
Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 23 Februari 2022

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S,Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ADITIYA WARSITO
Tempat / Tgl Lahir : Duman,06-05-1998
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman , Kecamatan Lingsar Kabupaten
Lombok Barat

Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami

BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. Dan kami terangkan bahwa orang tersebut tidak memiliki
Rumah
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 17 April 2023

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MARIANA JUNIARTI
Tempat / Tgl Lahir : Bingkok Loteng, 03-06-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman , Kecamatan Lingsar Kabupaten
Lombok Barat

Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami

BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. Dan kami terangkan bahwa orang tersebut tidak Bekerja
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 17 April 2023

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ENA FUSFITA SARI
Tempat / Tgl Lahir : Dasan Geria, 03-06-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 12 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SAHUNI
Tempat / Tgl Lahir : Duman Dasan, 19-07-1976
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 12 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ABDUL QADIR
Tempat / Tgl Lahir : Duman Dasan, 01-07-1972
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Transportasi
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Mesin Penggilingan (Kelapa, Ketan, Beras Dll)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : AZMI HALIM
Tempat / Tgl Lahir : Duman Desa, 25-06-1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RABIATUL ARINI
Tempat / Tgl Lahir : Duman, 31-12-1989
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MURIHAN
Tempat / Tgl Lahir : Praya, 25-09-1965
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Mesin Penggilingan Kopi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MURIHAN
Tempat / Tgl Lahir : Praya, 25-09-1965
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Mesin Penggilingan Kopi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARADI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I NENGAH WIRTA
Jabatan : Kasi Pelayanan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MUHAMAD HUBAIBI
Tempat / Tgl Lahir : Duman, 30-11-1995
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Mesin Penggilingan Kelapa
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

a.n Kepala Desa Duman
Kasi Pelayanan

I NENGAH WIRTA

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I NENGAH WIRTA
Jabatan : Kasi Pelayanan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MAHDALENA
Tempat / Tgl Lahir : Pagutan, 31-12-1972
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Minyak Mesin Heler.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 13 April 2022

a.n Kepala Desa Duman
Kasi Pelayanan

I NENGAH WIRTA

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.6 / Dmn / / IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SH
Jabatan : Kepala Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JUMIATI
Tempat / Tgl Lahir : Gegutu Reban, 11-09-1996
enis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut akan membeli bahan bakar
jenis (Pertalite) sebanyak 50 liter Untuk Mesin Parut Kelapa
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 18 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 474.6 / Dmn / / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DHONY SETIAWAN
NIK : 5201122212990001
Tempat / Tgl Lahir : Mataram, 22-12-1999
jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut memang Benar Belum
Menikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 14 Juli 2022

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 474.6 / Dmn / / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Duman
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DHONY SETIAWAN
NIK : 5201122212990001
Tempat / Tgl Lahir : Mataram, 22-12-1999
jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar, Kabupaten
Lombok Barat.
Memang benar orang tersebut sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
BERDOMISILI di wilayah kami Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat. dan kami terangkan bahwa orang tersebut memang Benar Belum
Memiliki Rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Duman, 14 Juli 2022

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IV / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : MAWALIDA RIYA LIANI
Tempat / Tgl Lahir : Mataram, 02-07-2000
enis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 2 Keperluan Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
Masyarakat

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Sayang-Sayang
1. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 18 April 2022 – 31 Desember 2022
2. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 20 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
``

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IV / 2022

Dasar Hukum :
4. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
5. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
6. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : NURUL AINI
Tempat / Tgl Lahir : Rumbuk, 06-10-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Mesin 1 Keperluan Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
Parut Masyarakat

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Mayura
3. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 18 April 2022 – 31 Desember 2022
4. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 18 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
``

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IV / 2022

Dasar Hukum :
7. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
8. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
9. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : JUMIATI
Tempat / Tgl Lahir : Gegutu Reban, 11-09-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 2 Keperluan Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
Masyarakat

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

d. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
e. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
f. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Selagalas
5. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 18 April 2022 – 31 Desember 2022
6. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 18 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
``

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IV / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : ENA FUSFITA SARI
Tempat / Tgl Lahir : Dasan Geria, 03-06-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 2 Keperluan Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
Masyarakat

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Selagalas
1. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 18 April 2022 – 31 Desember 2022
2. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 18 April 2022

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IV / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : SAPRUDIN
Tempat / Tgl Lahir : Duman Desa, 22-10-1980
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Desa, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Trackto 1 Pengairan Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
r Sawah

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Mayura
1. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 20 April 2022 – 31 Desember 2022
2. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 20 April 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / VIII / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : USMAN
Tempat / Tgl Lahir : Duman Utara, 01-07-1994
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Utara, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Jenis Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Kompresor 1 Bengkel Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Sayang-Sayang
4. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 12 Agustus 2022 – 31 Desember 2022
5. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 12 Agustus 2022

a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IX / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna Jenis
Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : SANDRA METYANA HITIPEUW
Tempat / Tgl Lahir : Ambon, 29-06-1964
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Pompa 1 Pertanian Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
air

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : 54.833.15 / SPBU Batu Bolong
4. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 13 September 2022 – 31 Desember 2022
5. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 13 September 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI,SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 032 / DMN / / IX / 2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada : :
Nama : ABDUL QADIR
Tempat / Tgl Lahir : Duman Dasan, 01-07-1972
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Transportasi
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Dasan, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Jenis Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Kompresor 1 Bengkel Pertalite Setiap Hari Solar/Liter/Perhari

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 20 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Selagalas
4. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 16 September 2022 – 31 Desember 2022
5. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 16 September 2022

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LINGSAR
DESA DUMAN
Jl. TGH. Musa Abdillah Duman Tlf. (0370) 6175 424 Kode Pos 83371
E-Mail : desaduman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : / DMN / / I / 2023

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna
Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu. :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : SANDRA METYANA HITIPEUW
Tempat / Tgl Lahir : Ambon, 29-06-1964
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Duman Indah, Desa Duman, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.
Berdasarkan Hasil Verifikasi Kebutuhan BBM digunakan sarana sebagai berikut:
No Jenis Jumlah Fungsi BBM Kebutuhan Jam/Hari Konsumsi BBM Jenis
Alat Alat Alat Jenis BBM Operasional Tertentu
Tertentu Jenis
Tertentu
1 Mesin 1 Pertanian Solar / Setiap Hari Solar/Liter/Perhari
Giling Pertalite

Diberikan Alokasi Volume PERTALITE

a. Jumlah : 60 Liter Setiap Hari
b. Hari Pengisian : Senin s/d Minggu
c. Nomor Lembaga Penyalur : SPBU Selagalas
4. Masa Berlaku Surat Rekomendasi dari Tanggal 17 Januari 2023 – 31 Desember 2023
5. Apabila surat rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya, maka akan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan

Duman, 17 Januari 2023

Kepala Desa Duman

SUHARDI, SH

Terwujudnya Masyarakat Lombok Barat Yang Amanah , Sejahtera,Dan Berprestasi

Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju Menuju Lombok Barat “MANTAP”