Koto Mesjid, 20 Oktober 2020

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di
BANGKINANG

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Praktek Bidan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERLIAN FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 03 Februari 1990
Alamat Praktek : UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar III
Alamat Rumah : Dusun IV Kampung Baru RT/RW 018/008 Desa Koto
Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar Kab.kampar
Tahun lulusan : 2011
Nomor STR : 05 02 5 2 2 20-3330890

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Praktek Perorangan Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Ijazah Bidan
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Rekomendasi dari Organisasi IBI
6. SK Terakhir (TBK)
7. Denah Lokasi Praktek
8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
9. Pas Photo warna ukuran 3 x 4 (3 Lembar)
10.Materai 6000 (3 Lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

ERLIAN FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

Koto Mesjid, Oktober 2020

 Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
BANGKINANG

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Praktek Bidan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERLIAN FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 03 Februari 1990
Alamat Praktek : UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar III
Alamat Rumah : Dusun IV Kampung Baru RT/RW 018/008 Desa Koto
Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar Kab.kampar
Tahun lulusan : 2011
Nomor STR : 05 02 5 2 2 20-3330890

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Praktek Perorangan Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Ijazah Bidan
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Rekomendasi dari Organisasi IBI
6. SK Terakhir (TBK)
7. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas
8. Denah Lokasi Praktek
9. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
11. Materai 6000 (1 Lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

ERLIAN FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
 XIII KOTO KAMPAR III
Jl.Poros Desa Koto Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar, Kab.Kampar

SURAT KETERANGAN
Nomor : /IBI/PR-XIII KK III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting XIII Koto Kampar III,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLIAN FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 03 Februari 1990
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Tahun Tamat : 2011
Alamat Tempat Kerja : UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar III
Alamat Rumah : Dusun IV Kampung Baru RT/RW 018/008
Desa Koto Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar Kab.Kampar

Nomor STR : 05 02 5 2 2 20-3330890

Yang bersangkutan di atas benar anggota IBI Ranting XIII Koto Kampar III dan yang
bersangkutan di atas dapat diberikan Rekomendasi untuk pengurusan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB).

Demikian Surat Keterangan ini dbuat agar dapat dimaklumi dan dipergunakan seperlunya.

Koto Mesjid, 20 Oktober 2020

Ketua Ranting IBI XIII Koto Kampar III

FEBRIKA RIANA, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Tempat Praktek I

Nama : ELSI YANTI, Amd.Keb

Nama tempat praktek : UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar III

Alamat : Jl.Poros Desa Koto Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar Kab.Kampar

Hari Jam Praktek : Senin s/d Sabtu 07.30 WIB s/d 14.30 WIB

Alamat Rumah : Desa Pulau Gadang

Kec.XIII Koto Kampar Kab.Kampar

2. Tempat Praktek II

Nama tempat praktek :

Alamat :

Hari Jam Praktek :

3. Tempat Praktek III

Nama tempat praktek :

Alamat :

Hari Jam Praktek :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Koto Mesjid, Oktober 2020

Hormat Saya,

ELSI YANTI, Amd.Keb

PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
 XIII KOTO KAMPAR III
Jl.Poros Desa Koto Mesjid, Kec.XIII Koto Kampar, Kab.Kampar

SURAT REKOMENDASI RANTING

Nomor : /IBI/PR-XIII KK III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Ranting XIII Koto
Kampar III dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELSI YANTI, Amd.Keb

Pendidikan : D III Kebidanan
No. STR/KTA : 05 02 5 2 2 20-3316227
Alamat Praktek : UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar III

Serta menyatakan nama tersebut diatas adalah benar terdaftar sebagai anggota IBI
Ranting XIII Koto Kampar III dan telah menyelesaikan segala administrasi. Sehubungan dengan
hal tersebut, maka kami akan memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan , sebagai
syarat untuk keperluan Pengurusan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

Demikian surat keterangan ini dbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koto Mesjid, Oktober 2020

Ketua Ranting IBI XIII Koto Kampar III

FEBRIKA RIANA, Amd.Keb