1

PERNYATAAN KESEDIAAN
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA
HUT PERTAMINA KE-62

GUGUS DEPAN : 03.001 – 03.002

PANGKALAN GUDEP : MTs YAMAS DUMAI
KWARTIR RANTING : BUKIT KAPUR
KWARTIR CABANG : KOTA DUMAI
ALAMAT : Jl. Soekarno – Hatta KM 14 Kelurahan Bukit Nenas
Kode Pos 28882
KONTAK PERSON : WURYANTO SAPUTRA,S.Pd.I
No. Handphone : 0852 6586 5259
E–mail : MTsYamas@ymail.com

DENGAN INI KAMI SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTI PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA DALAM RANGKA
HUT PERTAMINA KE-62 TANGGAL 14 – 17 November 2019 DI BUKIT DATUK -
DUMAI SERTA SIAP MEMATUHI TATA TERIB DAN KETENTUAN YANG
DITETAPKAN

JUMLAH PESERTA
GOLONGAN PUTRA PUTRI PENINJAU BINDAM
SIAGA Orang Orang Orang Orang

PENGGALANG 8 Orang 8 Orang 4 Orang 2 Orang

PENEGAK /
Orang Orang Orang Orang
PANDEGA
JUMLAH Orang Orang Orang Orang

Bukit Nenas, 10 November 2019

Ketua Mabigus 03.001 – 03.002 Ketua Gugus Depan 03.001 – 03.002
MTs Yamas Dumai MTs Yamas Dumai

MARHALIM,S.Ag WURYANTO SAPUTRA,S.Pd.I

Keterangan :
Formulir ini setelah diisi, difoto dan kirim ke WA : 081268380571 a.n Kak Ibnu dan 085274420744 a.n Kak
Dedek
selambatnya tanggal 10 November 2019.
 FORMULIR PENDAFTARAN
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA HUT PERTAMINA KE - 62 BUKIT
DATUK – DUMAI, RIAU, 14 – 17 November 2019

GOLONGAN PENGGALANG

NOMOR KAPLING RT

RAJAWALI PUTRA
NAMA REGU PA/PI

03.001 – 03.002 MTs YAMAS DUMAI

NO GUGUSDEPAN PANGKALAN

BUKIT KAPUR KOTA DUMAI

KWARTIR RANTING KWARTIR CABANG

NAMA BINDAM MUHAMMAD IKHSAN NO HP 081261352606

NO. NAMA LENGKAP AGAMA TEMPAT / TANGGAL JABATAN

LAHIR
1 TAUFIQQURAHMAN ISLAM Dumai 08 Desember 2005 PIMRU
DAVIT SYAPUTRA ISLAM Dumai, 07 Agustus 2006 ANGGOTA
2
3 AGUNG MUHAMMAD FAUZAN ISLAM Dumai, 12 Juli 2006 ANGGOTA

4 JONA KURNIAWAN ISLAM Dumai, 10 Juni 2006 ANGGOTA

AGUS FATKHAN ISLAM Bogor, 06 Juni 2004 ANGGOTA
5
6 IBNU HAKIM ISLAM Dumai, 24 Maret 2004 ANGGOTA
FAISAL RAMADANI ISLAM Libuk Pakam, 07 Oktober 2006 ANGGOTA
7
8 MUDA PRANANDA ISLAM Gurun Panang, 06 Agustus 2006 WAPIMRU

9 MUHAMMAD HASAN BASRI ISLAM Dumai, 17 Juni 2004 ANGGOTA

10 MUHAMMAD RIFAI ISLAM Dumai, 7 Agustus 2006 ANGGOTA

11 ANGGOTA

12 ANGGOTA

13 ANGGOTA

14 ANGGOTA

15 ANGGOTA

16 ANGGOTA

Bukit Nenas, 10 November 2019

Mengetahui : Pembina Gugusdepan 03.001
Kamabigus ,

MARHALIM,S.Ag MUHAMMAD IKHSAN

 FORMULIR PENDAFTARAN
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA HUT PERTAMINA KE - 62 BUKIT
DATUK – DUMAI, RIAU, 14 – 17 November 2019

GOLONGAN PENGGALANG

NOMOR KAPLING RT

TULIP PUTRI
NAMA REGU PA/PI

03.001 – 03.002 MTs YAMAS DUMAI

NO GUGUSDEPAN PANGKALAN

BUKIT KAPUR KOTA DUMAI

KWARTIR RANTING KWARTIR CABANG

NAMA BINDAM ERA ISTININGSIH,S.Pd NO HP 081267539183

NO. NAMA LENGKAP AGAMA TEMPAT / TANGGAL JABATAN

LAHIR
1 WAHYUNI ISLAM Dumai, 18 Juni 2005 PIMRU
MIFTAHUL JANNNAH ISLAM Dumai, 20 Mei 2006 ANGGOTA
2
3 NABILA HENDAYU SAPUTRI ISLAM Dumai, 07 November 2005 ANGGOTA

4 REFI FITRIA ISLAM Dumai, 22 Desember 2005 ANGGOTA

TIKA ASTUTI ISLAM Dumai, 10 Oktober 2005 ANGGOTA
5
6 YUNISA ZALYANTI ISLAM Cirebon, 04 Juni 2006 ANGGOTA
ATIKA NURJANNAH ISLAM Sidomulyo, 21 April 2008 ANGGOTA
7
8 JUWITA AYRYNY ISLAM Dumai, 22 Juni 2006 WAPIMRU

9 SOHIBA FIKRA AJMILA ISLAM Dumai, 09 September 2006 ANGGOTA

10 SAHARA FITRIA RAMADHANI ISLAM Dumai, 20 Oktober 2006 ANGGOTA

11 ANGGOTA

12 ANGGOTA

Bukit Nenas, 10 November 2019

Mengetahui : Pembina Gugusdepan 03.002
Kamabigus ,

MARHALIM,S.Ag ERA ISTININGSIH,S.Pd