FORMULIR PENDAFTARAN

LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I

NAMA GUGUS DEPAN : HASYIM ASY’ARI (PUTRA)/CUT NYAK DIEN (PUTRI)

NOMOR GUGUS DEPAN : 02.02.013 / 02.02.14

NAMA SEKOLAH : MTs AL-MASYHURIYAH

ALAMAT SEKOLAH : JL.A.YANI NO.02 BUKIT RAYA TENGGARONG

SEBERANG

PUTRA

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

4. __________________________

5. __________________________

6. __________________________

7. __________________________

8. __________________________

9. __________________________

10. __________________________

DATA BINA DAMPING

NAMA :_________________________________________
ALAMAT :_________________________________________
Telp/Hp :_________________________________________
Form 01/LS2C-I/2023

PENDAFTARAN GUGUS DEPAN

LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Gugus Depan HASYIM ASY’ARI / CUT NYAK DIEN

Alamat JL.A.YANI NO.02 DESA BUKIT RAYA

Kec./Kota TENGGARONG SEBERANG Kode pos : 75572

DENGAN INI MENDAFTARKAN PRAMUKA

PENGGALANG GUGUS DEPAN KAMI SEBAGAI PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I TAHUN 2023
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA

Jumlah Regu 2 Jumlah Bindamping 2 orang

regu
Penggalang Putera 10 orang Bindamping Putera 1 orang
Penggalang Puteri 10 orang Bindamping Puteri 1 orang

REKAPITULASI NAMA REGU

Regu Regu
Putera Puteri
0 PANDHU SATRIA VINITHIS 0 IRNA MAYSARI
1 1
0 EDI KURNIAWAN SAPUTRA 0 ICHA DWI CAHYANI
2 2
0 DWI SETIYO LAKSONO 0 INDAH MAHESA RANI
3 3
04 DANIEL IBNU NUGROHO 04 SIFA AGUSTIN
05 MUHAMMAD FADHIL 05 DITA RISKIANA PUTRI
06 MOHAMMAD RIZKI AGUNG WIBOWO 06 AYU DINA SEPTIADHANI
07 BANGKIT PUTRA UTAMA 07 ANNISA FEBRIANA
08 MUHAMMAD LUTFI ALFAIZI 08 SALMA NAILI SA’ADAH
09 RIONALDO ISLAMI PUTRA 09 VIESCA OCTA AYU SYAFIRA
10 MUHAMMAD FAIZAL ANWAR 10 CINDY DWI FEBRIANA

REKAPITULASI NAMA BINDAMPING

0 AHMAD MARJUKI 0 MUFIDAH UMAROH

1 1
0 0 LULUK ISNA MUNIFAH
2 2
0 0
3 3
 Mengetahui,
Ka Mabigus

JOKO SULISDIONO,S.Pd.I
Form 02/LS2C-I/2023

PENDAFTARAN REGU
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang KUTAI KARTANEGARA

Kwartir Ranting TENGGARONG SEBERANG

Gugus depan HASYIM ASY’ARI / CUT NYAK DIEN

Alamat JL.AHMAD YANI NO.02 DESA BUKIT RAYA

Kec./Kota TENGGARONG SEBERANG Kode pos : 75572

DAFTAR PESERTA

Nama Regu KANCIL

Jabatan Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Tingkat

SKU
0 Ketua PANDHU SATRIA VINITHIS Kutai kartanegara,23 januari Terap
1 2009
0 Anggot EDI KURNIAWAN SAPUTRA Kutai kartanegara,26 januari
2 a 2009
0 Anggot DWI SETIYO LAKSONO Kutai kartanegara,08 maret 2009
3 a
0 Anggot DANIEL IBNU NUGROHO Tanjung Batu,25 juni 2009
4 a
0 Anggot MUHAMMAD FADHIL Jombang , 09 Oktober 2008
5 a
0 Anggot MOHAMMAD RIZKI AGUNG Kutai kartanegara, 11 Januari
6 a WIBOWO 2008
0 Anggot BANGKIT PUTRA UTAMA Kutai kartanegara, 15 Mei 2008
7 a
0 Anggot MUHAMMAD LUTFI ALFAIZI Kutai kartanegara, 19 Desember
8 a 2009
0 Anggot RIONALDO ISLAMI PUTRA Tenggarong Seberang, 04 Januari
9 a 2008
1 Wakil MUHAMMAD FAIZAL ANWAR Kutai, 03 Oktober 2007
0
 Mengetahui,
Ka Mabigus Pembina Pendamping

JOKO SULISDIONO,S.Pd.I AHMAD MARJUKI,S.Pd.I

Form 02/LS2C-I/2023

PENDAFTARAN REGU
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang KUTAI KARTANEGARA

Kwartir Ranting TENGGARONG SEBERANG

Gugus depan HASYIM ASY’ARI / CUT NYAK DIEN

Alamat JL.AHMAD YANI NO.02 DESA BUKIT RAYA

Kec./Kota TENGGARONG SEBERANG Kode pos : 75572

DAFTAR PESERTA

Nama Regu

Jabatan Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Tingkat

SKU
0 Ketua IRNA MAYSARI Kutai Kartanegara, 11 Mei 2008 Garuda
1
0 Anggot ICHA DWI CAHYANI Samarinda, 09 Maret 2007 Terap
2 a
0 Anggot INDAH MAHESA RANI Kutai Kartanegara,26 Desember Rakit
3 a 2007
0 Anggot SIFA AGUSTIN Kutai Kartanegara, 19 Agustus 2008
4 a
0 Anggot DITA RISKIANA PUTRI Samarinda, 26 Desember 2009
5 a
0 Anggot AYU DINA SEPTIADHANI Tenggarongg Seberang,08
6 a September 2009
0 Anggot ANNISA FEBRIANA Tenggarong Seberang,27 Februari
7 a 2010
0 Anggot SALMA NAILI SA’ADAH Magelang, 28 Juni 2009
8 a
0 Anggot VIESCA OCTA AYU SYAFIRA Kutai Kartanegara,10 Oktober 2009
9 a
1 Wakil CINDY DWI FEBRIANA Tenggarong Seberang,17 Februari
0 2009

Mengetahui,
Ka Mabigus Pembina Pendamping

JOKO SULISDIONO,S.Pd.I MUFIDAH UMAROH,S.Pd.I

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN

SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g
 ...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )
Form 04/LS2C-I/2023

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION 1 (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir : TENGGARONG

Ranting SEBERANG
Gudep : CUT NYAK DIEN
Nama Lengkap : MUFIDAH UMAROH P*
Tempat : BANTUL Tanggal Lahir : 15 FEBRUARI 1985
Agama : ISLAM Golongan : O
Darah
Alamat : JL.PUSAKA RT.014 LOK BAHU SAMARINDA

Kode Pos :
No. Telepon / : 085246317336 E-mail : Mufie85@gmail.com
HP
Pekerjaan : GURU
Alamat Instansi : JL.AHMAD YANI NO.02 BUKIT RAYA TENGGARONG SEBERANG
Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 033 Tahu 1997

n
SLTP : MTs AL-MASYHURIYAH Tahu 2000
n
SLTA : MA.RIBATHUL KHAIL Tahu 2003
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Penega Tahun

k
Penggalan Tahun Pandeg Tahun
g a

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI

KMD
KML

Foto 3 x 4 cm
 Mengetahui, Tenggarong Seberang, 22 Januari
Ka Mabigus 2023
Pembina Pendamping,

JOKO SULISDIONO,S.Pd.I MUFIDAH UMAROH,S.Pd.I

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : MUHAMMAD FADHIL L
Tempat : JOMBANG Tanggal Lahir : 09-10-2008

Agama : ISLAM Golongan : O

Darah
Alamat : JL. MELATI L2 BLOK A DESA KARANG TUNGGAL

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : MUKHIBUL IHWAN Nama : MINARSIH
Ibu
Pekerjaan : BURUH Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. MELATI L2 BLOK A DESA KARANG TUNGGAL

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 012 Tahu 2021

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : DANIEL IBNU NUGROHO L
Tempat : TANJUNG BATU Tanggal Lahir : 25-06-2009

Agama : ISLAM Golongan :

Darah
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 10 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 0853-0591-3655 E-mail :
HP
Nama Ayah : SUDARMAN Nama : FITRIA
Ibu
Pekerjaan : SWASTA Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 10 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 025 Tahu 2021

n
 KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023
Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG
SEBERANG
Nama Lengkap : PANDHU SATRIA VINITHIS L
Tempat : KUTAI KARTANEGARA Tanggal Lahir : 23-01-2009

Agama : ISLAM Golongan :

Darah
Alamat : JL. DR. SOETOMO L1 BLOK E RT 007 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 0838-9282-1420 E-mail :
HP
Nama Ayah : PRIBADI Nama : EVIN DWI TANTINI
Ibu
Pekerjaan : BANGUNAN Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. DR. SOETOMO L1 BLOK E RT 007 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN
SD : 025 Tahu 2021
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : BANGKIT PUTRA UTAMA L
Tempat : KUTAI KARTANEGARA Tanggal Lahir : 15-05-2008

Agama : ISLAM Golongan : B

Darah
Alamat : JL. DR. SOETOMO L1 BLOK E RT 007 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 0838-7493-7282 E-mail :
HP
Nama Ayah : M. JONO Nama : IDA RIYANI
Ibu
Pekerjaan : PETANI Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. DR. SOETOMO L1 BLOK E RT 007 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

 PENDIDIKAN

SD : 012 Tahu 2021

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023
Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG
SEBERANG
Nama Lengkap : DWI SETYOLAKSONO L
Tempat : KUTAI KARTANEGARA Tanggal Lahir : 08-03-2009

Agama : ISLAM Golongan :

Darah
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 010 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : SARIJO Nama : SITI SOLEKAH
Ibu
Pekerjaan : PETANI Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 010 DESA BUKIT RAYA
 Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 025 Tahu 2021

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIZKI AGUNG WIBOWO L
Tempat : KUTAI KARTANEGARA Tanggal Lahir : 11-01-2008

Agama : ISLAM Golongan : O

Darah
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 010 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 08852-50014530 E-mail :
HP
Nama Ayah : PURWANTO Nama : SRI WAHYUNINGSIH
Ibu
Pekerjaan : PETANI Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
 n
Alamat : JL. DAHLIA L1 BLOK F RT 010 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 012 Tahu 2021

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun 2014 Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun 2017 Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023
Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG
SEBERANG
Nama Lengkap : MUHAMMAD FAIZAL ANWAR L
Tempat : KUTAI Tanggal Lahir : 03-10-2007

Agama : ISLAM Golongan :

Darah
Alamat : JL. DELIMA L2 BLOK A RT 14 DESA KARANG TUNGGAL

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 0853-2664-3005 E-mail :
HP
Nama Ayah : LUKMAN MAHSAN Nama : ARIYANI
 Ibu
Pekerjaan : PETANI Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. DELIMA L2 BLOK A RT 14 DESA KARANG TUNGGAL

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 012 Tahu 2020

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun 2014 Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun 2017 Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : RIONALDO ISLAMI PUTRA L
Tempat : TENGGARONG Tanggal Lahir : 04-01-2008
SEBERANG
Agama : ISLAM Golongan : A
Darah
Alamat : JL. MAWAR L1 BLOK G DESA BUKIT RAYA
 Kode Pos : 75572
No. Telepon / : 0852-5084-4433 E-mail :
HP
Nama Ayah : SUNARDI Nama : MU’AISAH
Ibu
Pekerjaan : PETANI Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. MAWAR L1 BLOK G DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 025 Tahu 2020

n

KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun 2014 Jumlah TKK : Buah
Penggalan Tahun 2017 Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : KUTAI KARTANEGARA Kwartir Ranting : TENGGARONG

SEBERANG
Nama Lengkap : EDI KURNIAWAN SAPUTRA L
Tempat : TENGGARONG Tanggal Lahir : 26-01-2009
SEBERANG
Agama : ISLAM Golongan : O
 Darah
Alamat : JL. TRUNO JOYO L1 BLOK A RT.002 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

No. Telepon / : 0831-4034-1353 E-mail :
HP
Nama Ayah : MAWARDI Nama : MASITAH EKA WATI
Ibu
Pekerjaan : TAMBANG Pekerjaa : IBU RUMAH TANGGA
n
Alamat : JL. TRUNO JOYO L1 BLOK A RT.002 DESA BUKIT RAYA

Kode Pos : 75572

PENDIDIKAN

SD : 008 Tahu 2021

n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

Tenggarong seberang, 22 Januari 2023

Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
 *
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN

SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023
 BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN
SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )
Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN
SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah
Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g
 ...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN

SD : Tahu
n
 KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :

Kode Pos :

PENDIDIKAN
SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )

Form 03/LS2C-I/2023

BIODATA PESERTA
LEMBUSWANA SCOUT CAMP COMPETITION I (LS2C-I) TAHUN 2023

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting :

Nama Lengkap : L/P
*
Tempat : Tanggal Lahir :
Agama : Golongan :
Darah
Alamat :

Kode Pos :
No. Telepon / : E-mail :
HP
Nama Ayah : Nama :
Ibu
Pekerjaan : Pekerjaa :
n
Alamat :
 Kode Pos :

PENDIDIKAN

SD : Tahu
n

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah TKK : Buah

Penggalan Tahun Jumlah TKK : Buah
g

...........................................,Januari 2023
Peserta,
Pas
foto 3
x 4 cm
( ............................................................. )