SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

Nama Suami : DERI DERMAWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 14 Oktober 1987
Alamat : Jl. Terbang Layang RT. 005/002, Kel. Pondok Cabe Udik
Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No KTP : 3674060107870011

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).

Nama Istri : WENI OKTIANDANI.A.Md.AB

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 23 Oktober 1995
Alamat : Jl. Nusa Indah 7 PBH Blok D10 No. 2 RT. 007/012
Kel. Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No KTP : 3671066310950005
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK KEDUA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama : BERYL ASLAN GHIFARI
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang Selatan, 23 Desember 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Yang disertai penyerahan pengalihan hak asuh dan tanggung jawabnya sebagai keluarga
kepada PIHAK PERTAMA, yang selanjutnya agar dapat diasuh selayaknya oleh PIHAK
PERTAMA.
Surat penyerahan ini kami buat untuk pembuatan KK (Kartu Keluarga).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Tangerang Selatan, 07 Maret 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK

PERTAMA,

Materai
Rp.6.000

WENI OKTIANDANI.A.Md.AB DERI

DERMAWAN