PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KELURAHAN TELUK DALAM KECAMATAN BANJARMASIN TENGAH

RUKUN TETANGGA (RT) 14 RUKUN WARGA (RW) 1
Alamat : Jl. Sutoyo S. Komplek Damai No. 38 Kode Pos 70117

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /RT.15/TLD/20

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 15 RW. 01 Kelurahan Teluk
Dalam Kecamatan Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Agama :
Status :
Pekerjaan :

Bertempat tinggal sementara di Rumah,

Nama :
Alamat :

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,
Ketua RT