Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : BAHTAR, H
Tempat/Tanggal lahir : Amuntai / 01-12-1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Adalah benar bahwa:


Alamat Lama : Jl. Sutoyo. S Komp. Damai No.7 RT. 39 RW.02 Kel. Teluk Dalam
Kec. Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin 70117
Kini berubah menjadi
Alamat Baru : Jl. Sutoyo. S Komp. Damai No.7 RT. 15 RW.01 Kel. Teluk Dalam
Kec. Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin 70117

Dermikian Surat Pernyataan Tempat Tinggal ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan
ditanda tangani diatas materai serta diketahui oleh Ketua RT.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan


Ketua RT.15

Materai

_________________________ BAHTAR, H

Anda mungkin juga menyukai