PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN MARGAHAYU

DESA SAYATI

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa, kecamatan margahayu, kabupaten bandung, dengan
ini menerangkan:

Yang tercantum Dalam Kartu Keluarga (KK)

Nama : H. Hartono

NIK : 3204090505500003

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis, 05-05-1950

Status : Duda

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Komp.Sukamenak Indah blok E-12

Yang Tercantum dalam Kartu Keterangan Penduduk (KTP)

Nama : Hartono

NIK : 3204090505500003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 05-05-1950

Status : Duda

Agama : islam

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Komp.Sukamenak Indah blok E-12

Adalah benar penduduk kelurahan sayati kecamatan margahayu kabupaten bandung. Selanjutkan kami
terangkan bahwa nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan yang benar adalah Hartono.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Bandung, 10 Oktober 2019

Kepala Desa Sayati