Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN PECANGAAN
DESA TROSO
JL. Raya Bugel-Pecangaan

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH


NOMOR : / /

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Troso Kecamatan Pecangaan


dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Tempat Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :
Nomor KK :

Adalah salah seorang warga Desa Troso, telah memohon surat keterangan Belum
Menikah untuk melengkapi persyaratan Melamar Pekerjaan, menerangkan bahwa nama
tersebut diatas pada saat dibuatnya surat keterangan ini belum pernah menikah dengan
perempuan manapun.
Surat keterangan jni diberikan berdasarkan dan pertimbangan Surat Pengantar RT/RW
Nomor : / / / / , tertanggal 03 Oktober 2017.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara, 03 Oktober 2017


Tanda Tangan Ybs, PETINGGI TROSO

ACHMAD RIYANTO ABDUL BASIR