Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

KECAMATAN SERAM BARAT


DESA NENIARI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : 140/89/V/2023

Kepala Desa Neniari dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : AMBROSIUS TITABANO


NIK : 8106022408520001
Tempat Tanggal Lahir : NENIARI, 24 AGUSTUS 1952
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Neniari
Yang bersangkutan adalah Penduduk Desa Neniari Kecamatan Seram Barat Kabupaten
Seram Bagian Barat. Perlu kami terangkan bahwa yang bersangkutan benar telah Meninggal
Dunia pada tanggal 05 Maret 2021, pukul 09:30 di RUMAH karena Sakit “Diabetes”

SAKSI I SAKSI II

YONATAN LATUE ISAK S. LATUE


NIK : 8106021407620002 NIK : 8106021210950003

Mengetahui
KEPALA DESA NENIARI

AZER J LEKALAETTE

Anda mungkin juga menyukai