PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA

DESA SURYA MENANG
Alamat : Jln. Raya Komering Desa Surya menang Kecamatan Buay Pemuka Bangsa Raja Kode Pos, 32161

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 470/ /20.2005/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Surya Menang Kecamatan Buay Pemuka Bangsa Raja
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur menerangkan :

Ayah
Nama : MUHTADI
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : OKU TIMUR, 11 Juni 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 1608031106770001
Alamat : Jl. Desa Surya Menang Kec. BP. Bangsa Raja Rt/001. Rw/001

Ibu
Nama : SOPIYATUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : OKU TIMUR, 18 Desember 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1608034812790001
Alamat : Jl. Desa Surya Menang Kec. BP. Bangsa Raja Rt/001. Rw/001

Anak
Nama : NUR MUHAMAD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : OKU TIMUR, 29 Juni 2022
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK : 1608202906020002
Alamat : Jl. Desa Surya Menang Kec. BP. Bangsa Raja Rt/001. Rw/001

Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut hemat kami orang tua atau Ayah, Ibu dan
saudara Ayah, Ibu dan Kakek yang bersangkutan serta saudara Kakek, Nenek, hingga saat ini
identitanya sebagi berikut :

a. bahwa nama tersebut diatas, sebagai penduduk Desa Surya Menang Kecamatan Buay Pemuka
Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
b. bahwa nama tersebut diatas, sepengetahuan kami tidak pernah menentang Pancasiladan UUD
1945.
 c. bahwa nama tersebut diatas telah kami teliti daftar OT tidak terlibat dalam G 30 S/PKI maupun
Ormas

Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan :
TES TAMTAMA TNI AD

Dikeluarkan di : Surya Menang

Pada Tanggal : 22 Agustus 2022

Kepala Desa Surya Menang

SAHRUDIN

Nomor : Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diket : Camat BP.Bangsa raja Diket : Koramil :403/05 Buay Diket : Kapolsek Buay Madang
Madang

BUN YAMIN, SE
NIP. 197008201992031002