PEMERINTAH KOTA BLITAR KECAMATAN SUKOREJO Jl. Jati Nomor : 79 Tlp.

(0342) 801371 BLITAR SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 475 / 117 / 422.300.1 / 2011 Yang bertandat tangan di bawah ini Camat Sukorejo Kota Blitar menenrangkan bahwa : :TEGUH ARIYANTO : Pria : Bandung , 03 Desember 1976 : Indonesia : Islam : Kawin : Wiraswasta : SLTA : Jl. Cemara No 215 Rt 01 Rw 03 Kel Karangsari Kec Sukorejo Kota Blitar : 35.72.1005.031276.01 (Dicabut Kecamatan) : Desa / Kelurahan : TUDUMUKTI Kecamatan : BANDUNG BARAT Kab / Kota : BANDUNG Propinsi : JAWA BARAT Pada tanggal 22 Oktober 2011 12. Alasan Pindah : Mendekati tempat kerja 13. Pengikut : ISTRI Data Pengikut Pindah : No NAMA JENIS UMUR STATUS PENDIDIKAN NO KET KELAMIN (THN) PERKAWINAN KTP L/P NIHIL 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl Lahir 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Satatus Perkawinan 7. Pekerjaan 8. Pendidikan 9. Alamat Asal 10. No KK 11. Pindah Ke

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan semestinya. Blitar , 22 Oktober 2011 CAMAT SUKOREJO

SUGENG WIYONO, S.Sos, M,Si NIP. 510 100 886 TEMBUSAN di sampaikan kepada Yth. Sdr : 1. Ka. Badan Kependudukan dan Capil Kota Blitar 2. Camat Bandung Barat 3. Kepala Kel Karangsari Kec. Sukorejo Kota Blitar 4. Arsip