SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Bapak ENDANG K. dan Ibu AISAH A.

Pada hari ini, senin, 19 juli 2021 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Almarhum Bapak ENDANG K. Meninggal dunia di Bogor pada Hari Selasa, 18-09-2018
2. Tempat tinggal terakhir almarhum Bp. ENDANG K. di Kp. Bubulak Kelurahan LALADON
Kecamatan Ciomas Bogor.
3. Almarhumah Ibu AISAH A meninggal dunia di Bogor pada Hari Rabu, 04-03-2020.
4. Tempat tinggal terakhir almarhumah Ibu ASIAH A di Jl. Kp. Bubulak kelurahan Laladon
Kecamatan Ciomas Bogor.
5. Semasa hidupnya almarhumah Bp. ENDANG K. menikah dengan almarhumah Ibu ASIAH
A di Jakarta pada Hari Minggu, 07-091969 dan dari hasil pernikahannya di karuniai (6)
anak yaitu :

Nama : ASRI
TTL : Jakarta, 31-01-1971
NIK : 3172053101710001
Alamat : Jl. Budi Mulia No. 20 RT/RW 007/005 Kelurahan Pademangan Barat
Kecamatan Jakarta Utara

Nama : ANIDAH
TTL : Bogor, 11-05-1974
NIK : 3201295105740007
Alamat : DK. Bungkus, RT/RW 001/009 Kelurahan Laladon Kecamaran Ciomas,
Bogor.

Nama : EUIS SEPTIANTI

TTL : Pekalongan, 12-09-1978
NIK : 3326065309780001
Alamat : DK. Bungkus, RT/RW 035/011 Desa Kalimojosari Kecamatan Doro
Kabupaten Pekalongan

Nama : ADE SAPUTRA

TTL : Jakarta, 20-02-1979
NIK : 3201292002790004
Alamat : Kp Bubulak RT/RW 001/009 Kelurahan Laladon Kecamatan Ciomas,
Bogor.
Nama : RATIH
TTL : Bogor, 19-02-1981
NIK : 3201295902810005
Alamat : Kp. Sukamekar RT/TW 002/009 Kelurahan Ciomas Kecamatan Ciomas,
Bogor.

Nama : ENDANG KARTIKA

TTL : Bogor, 23-08-1983
NIK : 3201296308830003
Alamat : Bubulak RT/RW 001/009 Kelurahan Laladon Kecamatan Ciomas, Bogor.

TIDAK ADA LAGI AHLI WARIS LAINNYA SELAIN NAMA TERSEBUT

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada tekanan atau paksanaan dari siapapun. Apabila dikemudian hari surat
pernyataan ahli waris ini tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan
sanggup dikenakan sanksi sesuai hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan aparat
pemerintah setempat.