SURAT PERNYATAAN TUNGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
2.
3.
4.

Nama
TTL / Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

ALAN ADI PRAKOSO

24 Tahun
Swasta / Pengemudi
Jl. Tengiri Rt. 07 Rw. 06 Ds. Bandarharjo Kec. Semarang Utara Kota
Semarang.
( Selaku Pengemudi Kbm Truck Merc K-1513-KB )

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari
Kamis tanggal 29 September 2016 sekira Pukul : 01.30 Wib di jalan Raya ikut Desa
Cepiring Kecamatan Cepiring Kabupaten Kendal Propinsi Jawa Tengah, antara Kbm Truck
Volvo Head Traktor H-1805-CF yang dikemudikan oleh Saudara : IWAN SULISTIONO
dengan Kbm Isuzu Light Truck K-1753-FD yang dikemudikan oleh Saudara : PADIONO dan
dengan Kbm Truck Merc K-1513-KB yang dikemudikan oleh Saudara : ALAN ADI
PRAKOSO, yang mengakibatkan Kbm Truck Volvo Head Traktor H-1805-CF, Kbm Isuzu
Light Truck K-1753-FD dan Kbm Truck Merc K-1513-KB mengalami kerusakan materiil.
Dengan adanya hal tersebut diatas dengan ini Saya selaku Pengemudi Kbm Truck Merc
K-1513-KB menyatakan menyelesaikan permasyalahan kecelakaan lalu lintas tersebut
secara kekeluargaan dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya bahwa permasyalahan
kecelakaan lalu lintas tersebut diatas diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan
dan tidak akan melakukan penuntutan sampai ke Pengadilan baik secara perdata
maupun pidana serta baik sekarang maupun dikemudian hari.
2. Menyatakan semua biaya perbaikan atas kerusakan Kbm Truck Merc K-1513-KB yang
timbul akibat laka lantas tersebut Saya tanggung sendiri.
3. Dengan telah terpenuhinya Point diatas maka permasyalahan kecelakaan lalu lintas
tersebut dinyatakan SELESAI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum nantinya.

Kendal, 29 September 2016

Yang menyatakan

ALAN ADI PRAKOSO