SURAT KETERANGAN KERUSAKAN MOTOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kristina Suprapti
Umur : 49 tahun
Pekejaan : Wiraswasta

Selaku pimpinan Bengkel Bina Mandiri Motor yang beralamat di Jl. M. Sabaat Pertigaan Liliba
RT/RW : 026/009 Kel. Liliba Kec Oebobo Kota Kupang,

Menerangkan bahwa kendaraan bermotor dengan identitas :

Nopol : DH 3057 AG
Merk/Type : Honda Kirana/ ND 125
Jenis/Model : Sepeda Motor/Solo
Tahun Pembuatan: 2003
Tahun Perakitan : 2003
Isi Silinder : 125 cc
Warna : Hitam
Nomor Rangka : MHIJB 31113KO32501
Nomor Mesin : JB31E-1033703
Bahan Bakar : Bensin

Mengalami kerusakan sehingga kendaraan tersebut tidak beroperasi sejak tanggal 12 September 2008
sampai dengan tanggal 07 November 2014 karena keterbatasan dana, sehingga kendaraan tersebut baru
diperbaiki kembali. Kamipun melampirkan nota perbaikan kendaraan tersebut. Demikian surat keterangan
ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 2014

Kristina Suprapti
 SURAT PERMOHONAN

No :-
Perihal : Permohonan Keringanan Pajak
Lampiran : Surat Keterangan Kerusakan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Daerah Prov. NTT
Di
Kupang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Adoe Gideon L.V.
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Nangajamal No. 5 RT/RW. 07/03 Naikoten I, Kupang
Dengan ini saya datang kehadapan Bapak/Ibu untuk memohon keringanan pajak kendaraan bermotor
jenis roda dua dengan identitas sebagai berikut :
Nopol : DH 3057 AG
Nama Pemilik : Adoe Gideon L.V.
Alamat : Jl. Nangajamal No. 5 RT/RW. 07/03 Naikoten I, Kupang
Merk/Type : Honda Kirana/ ND 125
Jenis/Model : Sepeda Motor/Solo
Tahun Pembuatan : 2003
Tahun Perakitan : 2003
Isi Silinder : 125 cc
Warna : Hitam
Nomor Rangka : MHIJB 31113KO32501
Nomor Mesin : JB31E-1033703
Bahan Bakar : Bensin
Kendaraan tersebut diatas sejak tanggal 12 September 2008 sampai dengan tanggal 07 November
2014 mengalami kerusakan dan sekarang telah diperbaiki, maka dengan ini kami memohon kebijaksanaan
Bapak/Ibu agar kiranya kami mendapat keringanan dalam pembayaran pajak kendaraan bermotor tersebut.
Demikian surat permohonan ini, atas bantuan dan budi baik Bapak/Ibu, saya mengucapkan terimakasih.

Tembusan : Kupang, 2014

1. Yth. Pimpinan Kepala Cabang Pemohon
PT. Jasa Raharja (Persero) NTT
di Kupang
2. Kepala UPTD Pemda Prov. NTT
Wilayah Kab./Kota Kupang
3. Arsip Adoe Gideon L.V.