(KOP PERUSAHAAN)

Lamongan, 16 April 2019

Nomor : ……./HISWANA/LMG/IV/2019
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan SLO

Kepada
PT. Sabda Duta Paramitha
Jl. Gayung Kebonsari VII/2
Surabaya 60231

Dengan hormat,

Sesuai dengan ketentuan Undang-undang No 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan dan

Permen kementerian ESDM yang berkaitan dengan undang-undang tersebut, maka
dengan ini mohon dapat diajukan pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut :

1) Sertifikasi Laik operasi (Data Lampiran 1)

2) SLO Sistem Tegangan Menengah (Data Lampiran 2)
3) SLO Sistem Tegangan Rendah (Data Lampiran 2)
4) Spesifikasi Tenaga Teknik (Data Lampiran 2)

Atas nama :
Nama Perusahaan : ……………………………………………………
Pemilik Instalasi : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….
Wilayah
a. Desa : …………………………………….
b. Kelurahan : …………………………………….
c. Kecamatan : …………………………………….
d. Kabupaten / Kota : …………………………………….
e. Propinsi : Jawa Timur

Lokasi pemasangan instalasi : ……………………………………………………

tenaga listrik

Kapasitas :……………….kVA
SPBU/ SPPBE :…………………………………..
Demikian disampaikan, terima kasih atas perhatiannya

Hormat kami,

(ttd & Cap perusahaan)

Nama
Jabatan
 (KOP PERUSAHAAN)

1. Data Pembangkit Unit No …. :

(Diisi no unit Pembangkit) LAMPIRAN 1
SURAT No :
Tanggal :
a. Data Mesin

Mesin No.
Data Mesin
Unit #1 Unit #2
Jenis MJB 560 LA4 MJB 560 LA4
Merk Italy Italy
Type 2009 2009
Buatan 3 Phase 3 Phase
Tahun 50 hz 50 hz
Daya (PK/HP) 2056 KW = 2.755 HP 2056 KW = 2.755 HP
Rpm 1500 Rpm 1500 Rpm
No Seri 9297039 9297049

b. Data Generator

Generator No.
Data Generator
Unit #1 Unit #2
Merek Marelli Motori Marelli Motori
Type MJB 560 LA4 MJB 560 LA4
Buatan Negara Italy Italy
Tahun 2009 2009
Fasa 3 Phase 3 Phase
Frekuens ( Hz) 50 hz 50 hz
kVA 2850 kVA 2850 kVA
KW 2280 2280
Volt 400 V 400 V
Amper 4114 4114
Cos Q 0,8 0,8
No Seri MW 27049 MW 27868

Catatan (bila perlu)

Formulir bisa diperbanyak tergantung jumlah mesin /pembangkit
 (KOP PERUSAHAAN)

LAMPIRAN 2
SURAT No :
Tanggal :

2. Data Instalasi Tegangan Menengah *) :

No Uraian Keterangan
1 Sumber Daya PLN (Bila selain PLN
Sebutkan)
2 Daya ………………… kVA
3 No Kontrak
4 Jumlah jalur 20 kV ………………… Jalur
5 Jumlah Kubikel
6 Jumlah Trafo ………………… Unit
7 kVA masing2 Trafo
(sebutkan masing2 Trafo No 1. … kVA No 2. ... kVA,
dst)
8 Jumlah Jalur TR dari Trafo TM / TR ………………… Jalur
9 Jumlah Panel Pembagi Jalur TR

3. Data Instalasi Tegangan Rendah :

No Uraian Keterangan
1 kVA Total Daya ………………… kVA
2 Jumlah Panel Utama
3 Jumlah total jurusan dari panel Utama ………………… Jalur
4 kVA masing2 Jalur dari panel Utama ………………… kVA
(sebutkan detail lampirkan single line diagram)

4. SKTT :

No Uraian Keterangan
1 Jumlah Peserta ………………… Orang
2 Alamat sosialisasi / ujian
3 CV ( Curiculum Vitae ) masing masng terlampir

*) Catatan :
1. Data diisikan seadanya, kekurangan dokumen disusulkan 1 minggu setelah surat
dikirim
2. Data Cetak tebal agar dilampirkan untuk menghitung biayanya
3. Diisi Instalasi yang mintakan SLO