KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR TABES SEMARANG

SEKTOR GAJAHMUNGKUR
Jalan Sultan Agung No. 85 Semarang , 50511
PRO JUSTITIA

MODEL B

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/ B / 17 / I / 2024 / JTNG / SMG/SABHARA/
YANG MELAPORKAN :
JOHN WIWIK DWI,ISLAM,PEREMPUAN,SWASTA,44 TAHUN,JL.MALAYANG SEMARANG
PERISTIWA YANG TERJADI
1. Waktu kejadian : 8 JANUARI 2023
2. Tempat kejadian : KAMPUNG KALILANGSE, SEMARANG
3. Apa yang terjadi : TABRAK LARI
4. Siapa a. Korban : JECO
b. Terlapor : FIRMAN
5. Bagaimana terjadi : Telah terjadi tindak pidana tabrak lari di sebuah rumah di kampung kali langse,
semarang yang dilakukan oleh 1 orang

6. Dilaporkan : Pada hari senin, tanggal 8 Bulan Januari Tahun 2024 Pukul 09.00 Wib.
Tindak Pidana: NAMA – NAMA SAKSI
Perjudian 1. JOHN WIWIK DWI,ISLAM,PEREMPUAN,SWASTA,44 TAHUN,JL.MALAYANG
Pasal 310 UU LLAJ
SEMARANG

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN:

1.kendaraan R2 1 -------- Terdapat seorang Perempuan yang melaporkan bahwa telah terjadi tindak
unit pidana tabrak lari di kampung kali lase, semarang yang dilakukan oleh 1 orang

------Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya, kemudian untuk menguatkan, pelapor

membubuhkan tanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------------------
(Pelapor)

(JOHN WIK)
TINDAKAN POLRI:
1. MENDATANGI TKP DAN MENANGKAP PELAKU
2. MENGAMANKAN BARANG BUKTI
-----Demikian laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di---------------
Mengetahui Semarang,8 Januari 2024
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR Yang membuat Laporan
GAJAHMUNGKUR

ANDI FARHAN MAHANUR

AKP/234567 IPTU/22.017

Lemdiklat Akpol/ Blangko LP/ F.T. Sabhara/ Model A / Desember 2023/ Dr. Tri widada, S.H, M.Pd 1