POLRI DAERAH METRO JAYA Model - B

RESOR METRO JAKARTA SELATAN

SEKTOR PESANGGRAHAN
Jl.Bintaro Utara No.1 Jakarta Selatan

LAPORAN POLISI

Nomor:1P/B/095/II/2023/SPKT/POLSEK PESANGGRAHAN/POLRES METRO JAKSEL/POLDA METRO JAYA

Yang Melaporkan

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Tlp/Fax/Email :

Peristiwa yang dilaporkan

1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa Yang Terjadi :
4. Terlapor :
5. Korban :
6. Saksi-Saksi :
7. Waktu Dilaporkan :
URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya PELAPOR

Kemudian membubuhkan tanda tangan.

Catatan Kepolisian :
1. Tindakan yang diambil :
a. Membuat Laporan Polisi
b. Membuat Tanda Lapor

2. Tindakan Pidana Apa/Pasal : Penganiyayaan / Pasal 351 KUHP

3. Barang Bukti : Surat visum

MENGETAHUI Jakarta, 21 Februari 2023

KAPOLSEK PESANGGRAHAN Yang Menerima Laporan
KA SPK “III”

Dr.TEDJO ASMORO, S.H., M.SI TRI PRASETYO

KOMISARIS POLISI NRP 690633 AJUN INSPEKTOR POLISI SATU NRP 77080574
POLRI DAERAH METRO JAYA Model - B
RESOR METRO JAKARTA SELATAN
SEKTOR PESANGGRAHAN
Jl.Bintaro Utara No.1 Jakarta Selatan