KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESORT KOTA BESAR SEMARANG

SEKTOR KOTA GAJAH MUNGKUR
Jl. Sultan Agung No.103, Gajahmungkur,50232

“ PRO JUSTITIA “ MODEL B

LAPORAN POLISI
Tentang
DUGAAN TINDAK PIDANA PEMBUNUHAN
Nomor : LP/K/23/III/2018/POLSEK

YANG MELAPORKAN :
1. Nama /Suku :UJANG/Jawa 2. Umur : 39 Tahun. 3. Kelamin : Laki-Laki
4. Bangsa : Indonesia 5. Pekerjaan : SUPIR 6. Alamat /Tempat tinggal : jalan tengger no.8
semarang
PERISTIWA YANG TERJADI :
1. Waktu Kejadian : Hari Sabtu Tanggal 17 Maret 2018 . jam 19.00 wib
2. Tempat Kejadian : Jln. Tengger No.8 Rt.02,Rw.03, Semarang
3. Apa yang terjadi : PEMBUNUHAN
4. Siapa : a. Pelaku : BOY Bin RAHMAT ,32 tahun , swasta , islam , alamat Jln. Tengger No.8
` Rt.02,Rw.03, Semarang
b. Korban : AGNES Binti MONICA ,25 tahun, swasta, islam, alamat Jln. Tengger `
` No.8 Rt.02,Rw.03, Semarang
5. Bagaimana terjadi : PEMBERIAN RACUN PADA MAKANAN
6. Dilaporkan pada : Hari Sabtu Tanggal 17 Maret 2018 . jam 20.00

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

Pembunuhan 340 KUHP Inah, 45 tahun, alamat Jln. Tengger No.8 Rt.02,Rw.03, Semarang

BARANG BUKTI APA : URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :

- Kue martabak
- Sisa racun sianida
Pada hari tanggal jam tersebut dalam kolom kejadian telah terjadi tndak
pidana pembunuhan akibat kejadian tersebut hilangnya nyawa korban.
Asal mula kejadian:
Pada pukul 19.00 WIB saksi atas nama INAH, 45 tahun yang
merupakan pembantu korban sangat terkejut melihat korban terkejang –
kejang hingga akhirnya meninggal dunia terbujur kaku dengan mulut
mengeluarkan busa setelah menyantap kue martabak.

Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya

TINDAKAN YANG DI AMBIL :mendatangi TKP ,membuat laporan polisi,melaporkan hal tsb kepada
pimpinan

MENGETAHUI :
An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GAJAH MUNGKUR YANG MENERIMA LAPORAN

RIVALDI MAHARDHIKA SYAHRI FAJAR HAMIKA

BRIGDATAR/NO.AK 18.117 BRIGDATAR NO AK. 18.145
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
SEKTOR KOTAGAJAH MUNGKUR
Jl. Sultan Agung No.103, Gajahmungkur,50232

No. Pol : B / 2 / III / 2018/ Polsek SEMARANG, 19 Maret 2018

Klarifkasi : BIASA
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : pemberitahuan Yth : Ketua Kejaksaan Negeri
dimulainya penyidikan MUHAMMAD JODI
di KOTA SEMARANG

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / 23 / III / 2018 / Polsek, tanggal 17 Maret 2018,
tentang pembunuhan pasal 340 KUHP
b. Pasal 109 ayat ( 1 ) KUHAP
c. Pasal 14 ayat ( 1 ) hurup g Undang – undang No 2 tahun 2002

2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari : senin,tanggal 3 maret,tahun 2018 kami telah
mulai melakukan penyidikan tindak pidana pembunuhan pasal 340 KUHP
yang terjadi pada tanggal 17 maret 2018
Di Jln. Tengger No.8 Rt.02,Rw.03, Semarang

sebagaimana dimaksud dalam pasal pembunuhan pasal 340 KUHP .atas nama tersangka :

a. BOY Bin RAHMAT,32 tahun,islam,swasta ,jln. Tengger no. 10 semarang

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GAJAH

MUNGKUR

RIVALDI MAHARDHIKA
BRIGDATAR NO AK.18.117
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
SEKTOR KOTA GAJAH MUNGKUR
Jl. Sultan Agung No.103, Gajahmungkur,50232

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH TUGAS

No. Pol. : Sprin. Gas/ 18 / III / 2018/ Serse

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, serta akan dilakukan

tindakan hukum berupa Penangkapan tersangka, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (2) , Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 18 ayat (1)
KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No.Pol. : LP/K/23/2018/ Polsek, tanggal 17 Maret

2018

D I PE R I NTAH KAN :

K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :

1. Nama : PETRA COLIA

Pangkat/Nrp : BRIGDATAR / 18.012
Jabatan : PENYIDIK

2. Nama : SYAHRI FAJAR HAMIKA

Pangkat/Nrp : BRIGDATAR / 18.145
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU

UNTUK : 1. Melaksanakan penangkapan tersangka sesuai dengan Surat Perintah

Penangkapan.

2. Surat Perintah ini berlaku mulai tanggal 19 maret 2018 s/d19 april
2018

3. Melaksanakan Perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan

segera melaporkan hasilnya.

Dikeluarkan Di : SEMARANG
Pada tanggal : 20 Maret 2018
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GAJAH MUNGKUR
Selaku
PENYIDIK

SYAHRI FAJAR HAMIKA RIVALDI MAHARDHIKA

BRIGDATAR NO AK 18.145 BRIGDATAR NO AK 18.117
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
SEKTOR KOTA GAJAHMUNGKUR
Jl. Sultan Agung No.103 ,Gajahmungkur 50232

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

No. Pol. : SP. Sidik / 1 / III / 2018 / Serse

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan

Surat Perintah penyidikan.

DA SAR : 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 5 ayat ( 1 ), Pasal 7 ayat (1) dan (2), Pasal 9,
Pasal 11, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1), Pasal 110 ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP/23/III/K/2018/Polsek, tertanggal 17 Maret
2018 tentang terjadinya tindak pidana pembunuhan Sebagaimana
dimaksud dalam pasal pembunuhan 340 KUHP

D I PE R I NTAH KAN

K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu :

1. Nama : SYAHRI FAJAR HAMIKA

Pangkat/Nrp : BRIGDATAR NO.AK 18.145
Jabatan : KANIT RESKRIM

2. Nama : RIVALDI MAHARDIKA

Pangkat/Nrp : BRIGDATAR NO.AK 18.117
Jabatan : KASAT RESKRIM

UNTUK : 1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang -

Undang untuk mencari serta mengumpulkan barang bukti yang
dengan barang bukti itu membuat terang tindak pidana yang terjadi,
melakukan upaya paksa yang diperlukan, melakukan pemeriksaan
terhadap tersangka, saksi/ahli dan menyerahkan berkas perkara
kepada penuntut umum serta melakukan tindakan lain menurut
hukum yang bertanggung jawab.

2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan pada

kesempatan pertama.

3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluark
an Di : SEMARANG
Pada tanggal : 20 MARET 2018

KEPALA SATUAN RESKRIM

Selaku
Yang menerima perintah, PENYIDIK

SYAHRI FAJAR HAMIKA RIVALDI MAHARDIKA

BRIGDATAR NOAK.18.145 BRIGDATAR NO AK.18.117
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
SEKTOR KOTA GAJAHMUNGKUR
Jl. Sultan Agung No.103, Gajahmungkur,50232

“ PRO JUSTITIA “
SURAT PANGGILAN
No.Pol. : SP Sidik / 1 / V / 2018 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,

perlu dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang
untuk didengar keterangannya.

DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / 23 /III/K /2018 / Polsek tanggal 17
Maret 2018 tentang pasal pembunuhan 340 KUHP
M E MAN GGI L

Nama : UJANG
Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : SUPIR
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat: : JLN TENGGER NO.8 RT 02 RW 03

UNTUK : Menghadap kepada polsek gajahmungkur di kantor polisi tersebut

diatas Jl.Sultan Agung No.103 Gajahmungkur pada hari kamis
tanggal 20 Maret 2018, pukul 08.00 WIB.
Untuk didengar keterangannya sebagai SAKSI
dalam perkara pembunuhan pasal 340 KUHP

sebagaimana dimaksud dalam pasal pembunuhan 340 KUHP

KEPALA SATUAN RESKRIM

Selaku
PENYIDIK

RIVALDI MAHARDIKA
BRIGDATAR NO.AK 18.117

Pada hari ini selasa tanggal 18 maret 2018, satu lembar surat panggilan ini telah diterima oleh
yang bersangkutan.

Yang menerima, yang menyerahkan,

UJANG SYAHRI FAJAR HAMIKA

BRIGDATAR NO.AK 18.145