KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
SEKTOR UNGARAN
Jl. Diponegoro No. 169 Ungaran
Ungaran, 8 Januari 2024
Nomor : B/ / I / 2024 / Sek. Ung.
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat
atas nama jeco Kepada

Yth. KEPALA RUMAH SAKIT UMUM

UNGARAN KAB. SEMARANG

di-

Ungaran.

1. Dasar :
a. Pasal : 310 UU LLAJ
b. Undang – undang RI No. 22 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara RI.
c. Laporan Polisi No. Pol : LP/ B / 17 / I / 2024/ JTNG / SMG, tanggal 8 Januari 2024.
2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Jeco
Jenis kelamin : Pria
Tempat/ Tgl. Lahir : Semarang, 20 Januari 1994
Pekerjaan : Pedagang
Kewaganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Tempat tinggal : Kampung Kali Langse, Semarang
3. Mayat tersebut diketemukan di jalan kampung kali langse, pada hari senin tanggal 8 Januari
2024, pukul : 08.30 Wib, Kp. Kali Langse, Kec. Gajah Mungkur, Kab. Semarang
a. Diduga orang tersebut meninggal pada hari senin tanggal 8 Januari 2024, pukul: 08.15
Wib.
b. Kematiannya diduga akibat :
1) Dengan cara di tabrak
2) Dengan menggunakan sepeda motor RX-King
c. Sebelumnya korban tidak pernah menderita penyakit
4. Bersama ini diserahkan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban
berupa :
5. Mohon bantuan dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas Jenazah tersebut dan
dibuatkan Visum Et Repertumnya.
6. Demikian untuk menjadiakan maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR UNGARAN

FARHAN MAHANUR
BRIGDATAR/22.017

Yang menerima :
Nama : Anto
Jabatan : Kepala lab. visum
Tanggal / Jam : 8 Januari 2024/ 09.45 wib
Tanda tangan :

Lemdik Akpol/Ft.Sabhara/Juni /Dr.Tri Widada,Sh,M.Pd/Tahun 2021 1

Lemdik Akpol/Ft.Sabhara/Juni /Dr.Tri Widada,Sh,M.Pd/Tahun 2021 2