PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH TOA
Alamat, Jl.PancasilaSakti No 1 Desa Tanah Toa Kec. Kajang

VISUM ET REPERTUM
Nomor : / PKM-TT/ VER / VI/ 2020

PRO JUSTITIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, A. ISRA AZRAENI M, DOKTER UMUM Puskesmas
Tanah Toa Kecamatan Kajang Kabupaten Bulukumba , menerangkan bahwa atas permintaan
dari Kepala Kepolisian Sektor Kajang yang di tanda tangani oleh KA.SPKT ZAENAL ABIDIN
AIPDA NRP 77071115 tanggal 19 Juni 2020, No Pol : A / 13 / VI / 2020 / Reskrim, Perihal :
Permintaan Visum Et Revertum :

Nama : SAMBUTONG Bin SOPPONG

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sapanang, 1 – 7 – 1962
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sapanang Desa Sapanang Kec. Kajang Kab. Bulukumba

Saya pada hari ini Sabtu tanggal 20 Juni 2020 pukul Sebelas lewat tiga puluh menit pagi wita,
telah melakukan pemeriksaan seorang laki-laki menggunakan kemeja batik bercorak lengan
pendek warna coklat dan menggunakan sarung kotak-kotak dan sendal coklat dan berpeci,

DARI HASIL PEMERIKSAAN DIDAPATKAN :

1. Memar pada kelopak mata atas sebelah kanan dengan panjang 3,5 cm, lebar 1 cm.
2. Memar pada pipi sebelah kiri dengan panjang 3 cm, lebar 2 cm.
3. Terdapat perdarahan di mata putih sebelah kanan dan kiri ( Sub konjungtiva bleeting )
4. Luka lecet di atas bibir kiri panjang 1 cm, lebar 0,2 cm.

KESIMPULAN :
1. Telah diperiksa korban hidup (sambutong) berjenis kelamin laki-laki berusia 58 tahun
2. Ditemukan luka memar pada kelopak mata kanan dan pipi sebelah kiri
3. Ditemukan luka lecet di atas bibir kiri
4. Ditemukan perdarahan di kedua mata putih

Tanah Towa, 20 Juni 2020

Yang membuat Visum Et Revertum

dr. A. ISRA AZRAENI M.

Nip. 19910212 201903 2 015