SURAT IJIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. Nama : PAIJAN
2. Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 01 Januari 1960
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Nomor KTP : 3504110101600004
9. Alamat : Lingkungan 10 RT. 002 RW. 004 Desa Ngunut
Kecamatan Ngunut Kabupaten Tulungagung

Adalah benar-benar orang tua / suami / istri dari seorang :

1. Nama : FITRIA SURYANTI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 April 1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Belum Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Nomor KTP : 3504115904980002
9. Alamat : Lingkungan 10 RT. 002 RW. 004 Desa Ngunut
Kecamatan Ngunut Kabupaten Tulungagung

Dengan ini kami memberi ijin / mengijinkan kepada anak kami / suami kami / istri kami,
tersebut di atas untuk bekerja ke Luar Negeri (Korea) melalui LPK Patria Buana.
Surat keterangan ini kami buat atas kesadaran kami sendiri dan tidak ada unsur paksaan dari
siapa pun.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngunut, 20 Juni 2019

Yang diberi ijin, Yang memberi Ijin,

PAIJAN
FITRIA SURYANTI

Ngunut, 20 Juni 2019

No. Reg : ...........................................
Mengetahui
Kepala Desa Ngunut

MISYANTO, S.Sos