PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

R S U D Dr. H. ABDUL MOELOEK

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721 – 703312, Fax. 702306
BANDAR LAMPUNG 35112

SURAT PERNYATAAN MENGGANTIKAN TUGAS PENGAWAS JAGA SORE,

MALAM DAN HARI LIBUR (KONTROL )

Yang Bertanda tangan dibawah ini,saya

Nama :

NIP :

Tempat Tugas :

Waktu Kontrol :

Tidak dapat melaksanakan dinas kontrol pada tanggal tersebut,Karena ........................................

........................................................................................................................................................

Untuk itu saya mendelegasikan waktu kontrol tersebut kepada

Nama :

NIP :

Tempat Tugas :

Waktu Kontrol :

Demikian Pernyataan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung ,..................................

Yang Menerima Delegasi Yang Meminta

(.................................................) (.............................................)

Mengetahui

Sub Koordinator Subtansi Sumber Daya Pelayanan Keperawatan

Ns. Septi Kurniasari, M.Kep , Sp.KMB

Nip.19700914 199303 2 005
Pembina/ IV a

www. rs u d am . la m p un g p r ov . go. i d || h u m a s rs u d a m 23@ gm ai l . com