Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A.Yani Timur No. 37 Telp. (0355) 321260 Fax. (0355) 321260 Kode Pos 66217
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN

NOMOR: ${nomor_naskah}

1. Yang bertandatangan dibawah ini :


a. Nama : ${nama_pengirim}

b.Jabatan : ${jabatan_pengirim}

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ........................ / NIP. .........................


b. Pangkat/Golongan : ............................................................
c. Umur : ............................................................
d. Kebangsaan : .............................................................
e. Agama : ............................................................
f. Pekerjaan : ............................................................
g. Alamat : ............................................................

2. Sehubungan maksud yang bersangkutan, diminta


agar ..................................... dapat memberikan bantuan serta
fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI TULUNGAGUNG


${jabatan_pengirim}

${ttd_pengirim}

${nama_pengirim}
Tembusan :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. dst

Anda mungkin juga menyukai