PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Kusnodanupoyo, DesaMolingkapoto, Kec. KwandangKodePos 96252

Nomor : ${nomor_naskah} Kwandang, ${tanggal_naskah}

Sifat : ${sifat}.
Lampiran : . . . . . . . . .
Hal : ${hal}.

Yth. ${sifat}.
Di
Tempat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( aline pembuka dan alinea isi ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Pada hari/tanggal : ..................

waktu : pukul . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tempat :..................
acara : ..................

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penutup ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

${instansi_pengirim},
${ttd_pengirim}
${jabatan_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}

Tembusan :
1. ..................
2. ..................
3. ..................

Lampiran Surat :
 Nomor : ……/……/…../…./…….
Tanggal : . . . . . . . . . . . . .

DAFTAR PEJABAT / PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ......................................

2. ...............

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4. ......................................

5. ......................................

6. ......................................

7. ......................................

8. ......................................

9. ......................................

10. Dst

Nama Jabatan,

(ttd dan cap)

Nama Lengkap