BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PROPINSI : JAWA BARAT
KAB / KOTA : CIREBON
UNIT KERJA : PUSKESMAS KLANGENAN
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETRANGAN PRIBADI NO. NAMA TGL.LAHIR ANAK KANDUNG

A. NAMA : 1. ................. ............... ..........................
B. NIP : 2. ................. ............... ..........................
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/GOLONGAN : TMT :
3. ALAMAT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
A. ALAMAT SEKARANG : ............................................. RT :..........RW :..........
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TANGGAL
KECAMATAN :................................ KAB/KOTA :............. PROINSI : JAWA BARAT
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BUKAN
KODE POS : ...............
I. MASA KERJA SEBELUM
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :.................................. .. RT : ........... RW :...........
DIANGAKAT SEBAGAI PNS : DARI............S/D.................
KECAMATAN : ............................... KAB/KOTA :............. PROPINSI :................
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
PENGANGKATAN PERTAMA : ....................................LULUSAN TAHUN..................
K. MULAI MASUK PNS :
Crebon, .....................................
2. KETERANGAN KELUARGA
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
A. NAMA ISTERI/SUAMI
NO NAMA TGL.LAHIR KAWIN TGL. ISTERI/SUAMI KE
1. ............ ................ .................
....................................................................
........................... NIP. ...........................................................

MENGETAHUI :
PEJABABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
......................................................................
NIP...................................................................

B. NAMA ANAK-ANAK