MODEL D - II c LEMBAR : V

S E R I No.: III - A -

DITERIMA :
TANGGAL : NOTA PERSETUJUAN TEKNIS
AGENDA : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
PENINJAUAN MASA KERJA

INSTANSI :
NAMA LENGKAP Bahan persyaratan yang dilampirkan
TEMPAT DAN TGL. LAHIR A. STTB/Ijazah/Diploma/Akta :
NIP 1. ......... No. …........................ Tanggal …..............
NO. SERI KARPEG 2. ......... No. …........................ Tanggal …..............
STATUS 3. ......... No. …........................ Tanggal …..............
PANGKAT B. Daftar Riwayat Pekerjaan
GOLONGAN RUANG C. Salinan Sah dari bukti-bukti pengalaman kerja:
MASA KERJA GOL. ….............TH ….............BL ….........................................................................
L GAJI POKOK Rp. ….........................................................................
A SEJAK
M D. Salinan Sah SK ….................................................
A PERS/KEP/PERTIMB NO. No. …............................. Tanggal ….....................
KEPALABKN *) TGL. tentang pengangkatan sebagai CPNS.
MASA KERJA GOL. ….............TH ….............BL E. Salinan Sah SK ….................................................
B
A GAJI POKOK Rp. No. …............................. Tanggal ….....................
R
U tentang kenaikan pangkat terakhir.
BERLAKU TMT

PERHITUNGAN MASA KERJA

MULAI DAN SAMPAI JUMLAH JUMLAH

PENGALAMAN KERJA DINILAI KETERANGAN
L DENGAN TH. BL. TH. BL.
A
M
A

B
A
R
U

JUMLAH SEHARUSNYA
CATATAN BKN WILAYAH PEMBAYARAN :
 PERSETUJUAN BKN **) USUL NOMOR :

Ditetapkan tanggal …....................................... …............................................................................

KEPALA SEKOLAH…....................... Menteri/Pmpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/ Walikota*)
…............................................................................

*)Pilih yang diperlukan

**)Persetujuan ini hanya berlaku dalam jangka
waktu
1 (satu) tahun setelah tanggal persetujuan