PEMERINTAH DESA PANTAI LABU BARU Nomor :

KECAMATAN PANTAI LABU

KABUPATEN DELI SERDANG

FORM PERMOHONAN CUTI / IJIN ( FPCI )

NAMA :
JABATAN :
DEPT :

Dengan ini mengajukan permohonan :

I. CUTI [ ] Tahunan
[ ] Besar
[ ] Hamil / Keguguran

Selama ( … ) .……….. hari pada tanggal / bulan / tahun …………..…………s/d …………..….……...

Pada saat cuti, saya dapat dihubungi di nomor telepon :
Dalam Kota : ……………………………………….. Luar Kota : ……………………………………
……………………………………….. ……………………………………
……………………………………….. ……………………………………

Catatan : Cuti tersisa tahun ……. = …….. hari

Hak Cuti tahun ……….. = …….. hari
Cuti sudah diambil = …….. hari
= …….. hari
Cuti akan diambil = …….. hari
Sisa Cuti tahun ………. = …….. hari

II. IJIN Haid Terlambat Masuk Kantor

Lainnya : Meninggalkan Kantor
…....................…………………………………………………………………….

Hari : s/d
Tanggal : s/d
Jam : …………………………..
Penjelasan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Saya dapat dihubungi di nomor telepon Telp / HP :

Ijin ini diberikan dengan ketentuan : Bebas Potong Cuti

Pemohon, Mengetahui, Menyetujui,

Atasan Langsung Atasan Tidak Langsung