PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DES/KEL……. FORMAT DN.

05
KECAMATAN
………………………………………..
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MALANG
TLP : EMAIL :
Jl …………… NOMOR :……………….

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor :……………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
SUDAH TERIMA DARI : ………………………………………………

UANG SEBESAR Rp. …………………………………....

: ……………………………………………….
……………………………………(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke……………………. Sesuai dengan surat tugas
Ketua PPK/Ketua PPS/ Ketua KPPS……… Nomor……. Tanggal……………..
Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Melaksanakan tugas / pekerjaan dalam rangka …………………………………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………..
Tujuan tempat : …………………………………………..
Dengan rincian sebagai berikut :
No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport

Selama….. Hari x Rp. ……………. Rp.

Jumlah Rp.

…………., …………. 20… yang melakukan perjalanan

Yang membayar,
Sekertaris,
PPS …………

( ………………………..) (…………………………)

Berangkat dari :………………………… Tiba di :…………………………

Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : …………………………
Ke/Menuju : ………………………… Jabatan ……………….
Sekertaris PPS ……..

ttd

(…………………………..)

Ttd

(…………………………..)
Berangkat dari :………………………… Tiba di :…………………………
Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : …………………………
Ke/Menuju : ………………………… “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Sekertaris PPS ………
Jabatan ……………….
 Ttd

(…………………………..) ttd

(…………………………..)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DES/KEL……. FORMAT DN.05
KECAMATAN
………………………………………..
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MALANG
TLP : EMAIL :
Jl …………… NOMOR :……………….

KUITANSI
Nomor : ……………………………………

Sudah Terima Dari : Sekertaris PPS Desa/Kel : ……………………………………………………..

Uang sejumlah : Rp. ……………………………………………………………………………..
Terbilang : ………………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

(Kepanjen contoh) , Tanggal/Bulan/2023

Penerima

(…………………………)
Alamat : ………………………………
Nomor telp/Hp : ………………………

(Kepanjen contoh) , Tanggal/Bulan/2023

Staf Sekertariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS………… Sekertaris PPS ……………….

(……………………………….) (…………………………………….)