KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN FORMAT DN.05.

B
SUARA TPS……
DESA/KEL ……………
KECAMATAN
TLP : ……………………………………….. EMAIL :
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MALANG
Jl …………… NOMOR :……………….
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ……………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : ………………………………………………

UANG SEBESAR Rp. …………………………………....

: ……………………………………………….
……………………………………(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke……………………. Sesuai dengan surat tugas
Ketua PPK/Ketua PPS/ Ketua KPPS……… Nomor……. Tanggal……………..
Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Melaksanakan tugas / pekerjaan dalam rangka …………………………………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………..
Tujuan tempat : …………………………………………..
Dengan rincian sebagai berikut :
No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport

Selama….. Hari x Rp. ……………. Rp.

Jumlah Rp.

…………., …………. 20… yang melakukan perjalanan

Yang membayar,
Ketua,
KPPS…………..

( ………………………..) (…………………………)

Berangkat dari :………………………… Tiba di :…………………………

Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : …………………………
Ke/Menuju : ………………………… Jabatan ……………….
Ketua KPPS…………

ttd Ttd
(…………………………..) (…………………………..)
Berangkat dari :………………………… Tiba di :…………………………
Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : …………………………
Ke/Menuju : ………………………… “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Ketua KPPS…………….
Jabatan ……………….

Ttd ttd
(…………………………..) (…………………………..)