KOP LEMBAGA (ditulis lembaganya)

Nomor : ………………..
Lampiran : ………………..
Prihal : Permohonan Surat Ijin Operasional ...... (ditulis sesuai kebutuhan PAUD Al Qur’an /TPQ/TQA)
Atau Perpanjang ijin Operasional ….. (ditulis sesuai kebutuhan PAUD Al Qur’an /TPQ/TQA)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tangerang Selatan
Cq. Kasi Pakis Kementerian Agama Kota Tangerang Selatan
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Bersama ini mengajukan permohonan ……………. (ditulis ijin Operasional atau
Perpanjang PAUD Al Qur’an atau TPQ atau TQA) pendaftaran Lembaga Pendidikan Al
Qur’an yang di selenggarakan oleh masyarakat :
Nama Lembaga : …………………………………………………
Alamat Lembaga : …………………………………………………
Nama Penyelenggara : ………………………….. (ditulis yayasan/DKM)
Alamat Penyelenggara : …………………………………………………
Nomor Akte Notaris : …………………………. (ditulis jika ada)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan permohonan
pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.
Demikian surat permohonan peroposal ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kejasamanya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

....................., ……………… 20….

Mengetahui,
Ketua IPQ Kec. ………………… Kepala ………..…

Ttd dan Stempel Ttd dan Stempel

(………………………..……..) (……………...……………..)