P

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT
DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

DATA KTA POLSUS ( PERPANJANGAN / SEMENTARA )

NOMOR : …………………………………………………………………………
NAMA : …………………………………………………………………………
PANGKAT / NIP : ……………………………………………………………..................
JABATAN : …………………………………………………………………………
INSTANSI : …………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
BERLAKU S.D TGL : (tidak diisi)
DIKELUARKAN DI : (tidak diisi)
TINGGI BADAN : ………………… CM
BERAT BADAN : ………………... KG
GOL DARAH : …………………………………………………………………………
RUMUS SIDIK JARI : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
TEMPAT / TGL LAHIR : …………………………………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………………………………
DIK POLSUS ** : …………………………………………………………………………

Foto Tandatangan Sidik Jari

2X3

Catatan :

- * Diisi tempat dimana Polsus tersebut bekerja.

- Ditulis dengan huruf balok / cetak.
- Agar melampirkan FC KTP / FC KTA yang lama, FC sertifikat atau ijazah Diklat Polsus.
- Latar belakang foto warna biru.
- Sidik Ibu Jari Kanan.

Sukabumi, 2019
Yang membuat,

(………………………….)