PPK/PPS……………………..

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …………………………………….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR : Rp. 150.000,-
(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke …………………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS ……………
Nomor………………..Tanggal………………………………….

Nama : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………
Melaksanakan tugas/Pekerjaan dalam rangka …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pada tanggal : ………………………………………………
Tujuan Tempat : ……………………………………………..

Dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp. 150.000 150,000

JUMLAH 150,000

…………………….., …………………..2023
Yang Membayar Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS

………………………….. ………………………………

Berangkat Dari : ………………………………… Tiba di : ………………………………………

Pada Tanggal : ………………………………… Pada Tanggal : ……………………………………….
Ke/menuju : …………………………………

Sekretaris PPK/PPS Jabatan…………………..

Ttd Ttd
Nama Jelas Nama Jelas
Berangkat Dari : ………………………………… Tiba di : ………………………………………
Pada Tanggal : ………………………………… Pada Tanggal : ……………………………………….
Ke/menuju : …………………………………

Jabatan………………….. “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”

Sekretaris PPK/PPS

Ttd Ttd
Nama Jelas Nama Jelas