Format DN.05.

PPK/PPS/KPPS ……..

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : ……………………………………………...
UANG SEBESAR : Rp ………………………………………….
: …………………………..(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke …………………
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ………. Nomor …………. Tanggal……
Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka …………………………………………
Pada tanggal : …………………………
Tujuan tempat : …………………………
Dengan rincian sebagai berikut :
No. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama …. Hari x Rp ……… Rp
Jumlah Rp
…………., ………………….. 2023
Yang Membayar Yang melakukan perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

……………………….. ………………………….

Berangkat Dari : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke/menuju :
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Jabatan ………..

Nama Jelas Nama Jelas

Berangkat Dari : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke/menuju :
“Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Jabatan …………. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

Nama Jelas Nama Jelas