Format DN.05.

TPS …… DESA ........

Jl. …………………………

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ......../PL.01.1-SP/3523162006(kode kecamatan dan desa)/2024
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Sudah terima dari : Ketua KPPK TPS ...... Desa ……………. Kec........
Uang sebesar : Rp. 450.000,-
: (Lima Puluh Ribu Rupiah)
Guna Pembayaran : Bantuan Transport ke Kantor PPS ..........................
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS ……………..
Nomor : ………………….. tanggal ………………

Nama :

Jabatan : Ketua KPPS

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 1

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 2

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 3

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 4

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 5

Nama :

Jabatan : Anggota KPPS 6

Nama :

Jabatan : Linmas

Nama :

Jabatan : Linmas
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka mengembalikan kotak suara beserta C-hasil ke PPS
Pada tanggal : 15 Februari 2024
Tujuan tempat: Kantor PPS .................................
Jl. ...............................................

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Bantuan Transport

Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- x 9 Orang Rp. 450.000,-

JUMLAH Rp. 450.000,-

Tuban, 15 Februari 2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Ketua KPPS …………

1. ……………………….

……………………

2. ………………………

3. ………………………

4. ………………………

5. ………………………

6. ………………………

7. ………………………
 8. ………………………

9. ………………………

Berangkat dari : TPS ...... Tiba di : Kantor PPS ........

Pada Tanggal : 15 Februari 2024 Pada Tanggal : 15 Februari 2024

Ke / Menuju : Kantor PPS ............ Sekretaris PPS ............

Ketua KPPS

………………………… ………………………….

Berangkat dari : Kantor PPS ................... Tiba di : TPS ........

Pada Tanggal : 15 Februari 2024 Pada Tanggal : 15 Februari 2024

Ke / Menuju : TPS ........ Perjalanan telah diperiksa dan disetujui

Sekretaris PPS ............ Ketua KPPS

…………………………….. ………………………….