KOP PPK/PPS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : …………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Sekretaris PPK/PPS

menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan

dan penggunaan uang/dana pemilihan .................................
....................................................................... sebagaimana Surat
Pernyataan tanggunggungjawab penggunaan anggaran pemilihan beserta
bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaan Rp .......................................................

2. Jumlah Pengeluaran Rp ......................................................

3. Sisa Dana Rp ......................................................

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(...................................... )