PERMOHONAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp :

Dengan ini memohon agar dapat diberikan Isolasi Mandiri terhadap diri saya sendiri/ suami/
isteri/ anak / orang tua* yang berdasarkan pemeriksaan Rapid Test Reaktif/ PCR Terkonfirmasi
Covid-19* atas nama,
Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Apabila permohonan ini dapat dikabulkan, maka saya bersedia menjadi penjamin untuk :
1. Mematuhi aturan / ketentuan isolasi mandiri untuk :
a. Tinggal dirumah dan tidak pergi ke ruang publik
b. Selalu mengunakan masker
c. Tidak berkumpul dengan banyak orang
d. Selalu menjaga kebersihan tangan dan lingkungan
2. Apabila saya tidak mematuhi ketentuan di atas maka saya bersedia untuk di karantina pada
fasilitas yang disediakan oleh pemerintah Kabupaten Tanah Laut.
3. Segala konsekuensi yang ditimbulkan akibat isolasi mandiri ini menjadi tanggung jawab kami
sendiri.
4. Menjamin Pasien untuk kembali dikarantina di Fasyansus apabila melanggar Peraturan
yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan penuh kesadaran, atas perhatian dan
persetujuannya di ucapkan terima kasih.

……………, 2021
Pemohon/ Penjamin

Materai
10000
..……………………
Menyetujui ;
Ketua RT Lurah / Kades*

…………………………… ……………………………

Mengetahui :
Camat Kepala Puskesmas

…………………………… ……………………………

Kepala/ Koordinator Fasyansus

* Coret salah satu ……………………………

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah ………
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Status Pemeriksaan : *( Rapid test reaktif / PCR terkonfirmasi Covid-19 )

Adalah benar warga kami dan selanjutnya saya akan bertanggung jawab apabila terjadi keresahan
di sekitar lingkungan yang melakukan isolasi mandiri ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, atas perhatian dan
kerjasamnya di ucapkan terima kasih.

……..……..……, 2021

Yang membuat pernyataan

Kepala Desa/ Lurah…………….

..…………………….

*coret salah satu